Ciroza hepatică, managementul ambulatoriu (I) - Medwave
Acest text complet este o transcriere editată și revizuită a unei prelegeri susținute la XI Curs de educație continuă în medicină internă 2006, organizat de Departamentul de Medicină al Spitalului Clnico U. de Chile, desfășurat în perioada 26 mai - 30 septembrie 2006 și directorii au fost dr. Leticia Elgueta și dr. Miguel Fodor.
Ciroza hepatică este un proces de alterare finală a ficatului, caracterizat prin dezvoltarea progresivă a fibrozei difuze și alterarea globală a arhitecturii hepatice, cu formarea de noduli regenerativi și alterări hepatocelulare: pleomorfism, displazie și hiperplazie regenerativă. Conform clasificării morfologice, există ciroză micronodulară (mai mică de 3 mm), care se observă în principal datorită alcoolului; ciroza macronodulară (mai mare de 3 mm) care poate fi postvirală, datorată virusului C sau B, și ciroza cu morfologie mixtă. Cea mai utilă clasificare, fără îndoială, este etiologică.
Ciroza aduce cu sine un proces de alterare morfologică globală a ficatului, astfel încât acesta își pierde suprafața netedă caracteristică, devine neregulat și scade în dimensiune. Histologic se pot observa noduli regenerativi, compuși din hepatocite înconjurate de trabecule fibroase; în ciroza macronodulară nodulii sunt mai mari și pot fi observați și pe tomografia computerizată (CT). În secțiuni ale ficatului cirotic, se poate observa structura neregulată și eterogenă, cu o hipertrofie caracteristică a lobului caudat care se datorează probabil faptului că acest lob nu este furnizat doar de artera hepatică și de portal, dar are și irigare.
Etiologia cirozei hepatice
Cea mai frecventă cauză globală din Chile este alcoolul; în al doilea rând, virusul hepatitei C și al treilea, criptogen; În Statele Unite, hepatita C și alcoolul reprezintă, de asemenea, cele mai importante două cauze. Virusul hepatitei B există în Chile, dar prevalența sa este foarte scăzută, astfel încât, printre cauzele cirozei, este a șaptea sau a opta; Virusul D nu există în Chile și ar deveni important în cazurile de prevalență pandemică a virusului hepatitei B. A patra cauză a cirozei este grupul de boli autoimune, care provoacă hepatită autoimună și ciroză biliară primară. Steatohepatita nealcoolică, a cincea cauză principală a cirozei, a fost redescoperită în ultimii zece ani; constă dintr-o tulburare hepatică cauzată de mediatori inflamatori și apare la pacienții diabetici, obezi și dislipidemici. Mulți ani s-a vorbit despre ciroză criptogenă, care a constituit aproximativ 20% până la 40% din cazuri și a desemnat acele cazuri în care nu exista o etiologie clară; acum se știe că majoritatea acestor cazuri îndeplinesc criteriile pentru steatohepatită, care, din punct de vedere epidemiologic, este extrem de relevant.
Alte cauze sunt: hemocromatoza, alterarea genetică datorată depunerii de fier; Boala Wilson, datorată depunerii de cupru, cu o bază genetică; și colangită sclerozantă primară sau primitivă, care este o boală autoimună, colestatică, care prezintă fibroză a căilor biliare intra și extra-hepatice. Cauzele mai puțin frecvente sunt: sindromul Budd-Chiari, care este tromboza sau obstrucția venelor suprahepatice și provoacă în principal hipertensiune portală, care poate duce la ciroză hepatică; Boala veno-ocluzivă, care este și o obstrucție a fluxului venos hepatic portal, dar la nivel sinusoidal și poate fi asociată cu unele medicamente; și deficit de alfa-1 antitripsină. Ciroza criptogenă a scăzut ca o cauză globală, deoarece sunt diagnosticate mai multe steatohepatite nealcoolice sau hepatite autoimune serologice negative, care pot fi incluse în acest grup. În cele din urmă, există toxicitate de la medicamente precum metotrexatul, care poate provoca ciroză și hipervitaminoza A, ca o cauză anecdotică.
Conform CDC (Centre pentru controlul bolilor) în Statele Unite, în 2004 cea mai importantă cauză a cirozei a fost virusul hepatitei C, urmat de alcool și în al treilea rând, virusul hepatitei C plus alcoolul. Apoi, există ciroză criptogenă, cauzată de virusul hepatitei B, care în Chile nu este atât de important. Ciroza biliară primară, hepatita autoimună și steatohepatita nealcoolică sunt notabile (Fig. 1).
figura 1. Cauzele principale ale bolii hepatice cronice (Sursa: Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor)
Manifestări clinice ale cirozei
Asimptomatic: Nu este neobișnuit ca diagnosticul de ciroză hepatică să fie pus la un pacient care este total asimptomatic, într-un control medical sau prin constatări hematologice plus un test imagistic, de exemplu, o ecografie abdominală.
Simptome generaleCând ciroza se manifestă clar, principalul simptom este oboseala și decăderea; anorexia și pierderea în greutate sunt, de asemenea, prezente.
Manifestări neurologice: Poate exista neuropatie periferică și encefalopatie hepatică. De asemenea este si demonstrații musculo-scheletice, dermatologice, etc.
Hipertensiune portală: este unul dintre cele mai importante aspecte ale cirozei și un element cardinal în diagnostic. Consecința sa directă este varicele, nu numai esofagiene, ci și gastrice, duodenale și, de asemenea, rectale sau hemoroidale. Gastropatia portal este o alterare datorată congestiei venoase, de obicei a jumătății superioare a stomacului, care apare ca o consecință a hipertensiunii portale și poate provoca sângerări gastro-intestinale. Manifestări suplimentare sunt ascita, care este acumularea anormală de lichid în peritoneu; simptome gastrice de ciroză și hipertensiune portală; splenomegalie; encefalopatia hepatică și circulația colaterală, toate ca o consecință a hipertensiunii portale.