Chist suprarenal primar
Rev. Chilian de Chirurgie. Vol. 63 - Nr. 6, decembrie 2011; P. 617-622
CAZURI CLINICE
Chist suprarenal primar *
Chist suprarenal primar
Dr. Patricio Cabané T. 1, Patricio Gac M. 1, Jorge Mariño B. 1, Ints. Daniela Ibacache A. 2, Alejandra Ledezma S. 2, Dra. Claudia Morales H. 3
1 Departamentul de chirurgie. Spitalul Clinic al Universității din Chile.
2 Facultatea de Medicină Internă Universitatea din Chile.
3 Departamentul de Anatomie Patologică. Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.
Chistul suprarenal este cel mai frecvent tip de leziuni benigne ale glandei suprarenale, deși este o entitate foarte rară. De obicei, acestea sunt prezentate cu dureri abdominale sau masă palpabilă, dar în zilele noastre sunt detectate cel mai frecvent studii de imagistică precum incidentalomul. Chistul suprarenalian are un diagnostic diferențial larg, ceea ce face dificilă diagnosticul definitiv și gestionarea ulterioară. Sunt clasificate în patru subtipuri: endotelial, pseudochist, epitelial și parazit. Această paradigmă de management poate fi rezumată ca: excluderea stării funcționale a chistului, evaluarea șanselor de malignitate incidentală prin imagistică, evitarea potențialelor complicații ale supravegherii (hemoragie, infecție), în special la chisturile mari. Este raportat un caz al unui pacient cu un chist suprarenal stâng care nu funcționează, cu dureri abdominale. Opțiunile diagnostice și terapeutice sunt discutate și literatura este revizuită.
Cuvinte cheie: Chist suprarenal, parazit, incidentalom.
Chisturile suprarenale sunt cele mai frecvente leziuni chistice ale glandei suprarenale, deși sunt o entitate rară. Acestea prezintă în mod obișnuit dureri abdominale sau masă palpabilă, dar acum sunt detectate din ce în ce mai mult în studiile radiologice ca incidentalom. Chisturile suprarenale au diagnostice diferențiale largi, ceea ce face dificil un diagnostic definitiv și o dificultate în gestionarea ulterioară. Aceste chisturi sunt clasificate în patru subtipuri: endotelial, pseudochist, epitelial și parazit. Gestionarea unui chist suprarenalian poate fi rezumată în trei piloni fundamentali: excluderea stării funcționale a chistului, evaluarea posibilelor tumori maligne prin imagistică și evitarea posibilelor complicații (hemoragie, infecție), în special la chisturile mari. Este prezentat cazul unui pacient cu un chist suprarenal stâng nefuncțional asociat cu dureri abdominale. Se efectuează o revizuire a literaturii și sunt propuse diferite diagnostice și alternative terapeutice.
Cuvinte cheie: Chist suprarenal primar, chist hidatic, incidentalom suprarenal.
Introducere
Chisturile suprarenale sunt o entitate rară a cărei incidență variază între 0,064% și 0,18% 1-4, conform seriei de autopsii efectuate, cu peste 600 de cazuri publicate în literatura de specialitate 5,6; în 1670 Greiselius descrie primul chist suprarenalian.
Din punct de vedere istoric, chisturile suprarenale mari se manifestă datorită efectului masei asupra structurilor abdominale adiacente, cauzând dureri abdominale, simptome gastrointestinale sau masă flanc palpabilă, în ciuda faptului că marea majoritate sunt asimptomatice și sunt diagnosticate incidental. Febra și durerea sunt simptome derivate din infecție sau hemoragie intracistică. Alte simptome mai rare sunt hipertensiunea sau ruperea spontană a acesteia cu hemoragie retroperitoneală consecutivă.
Incidentaloamele suprarenale, definite ca mase suprarenale mai mari de 1 cm, identificate întâmplător în studiile de imagistică radiologică 7,8, pot fi observate la 9,5% din populația generală 9,10. Dintre acestea, se estimează că 4-22% corespund chisturilor suprarenale (Tabelul 1).
Deși majoritatea chisturilor suprarenale sunt unilaterale, 8-15% sunt bilaterale 5. Există o predominanță feminină într-un raport 2-3: 1 1-3,12,13, fiind mai frecventă între a treia și a cincea decadă de viață 3,4,14. Pot măsura de la milimetri la 50 cm în diametru 14,15 .
Din punct de vedere histologic, acestea sunt împărțite în patru grupuri: parazite, epiteliale (chisturi adevărate), endoteliale (chisturi vasculare cu căptușeală endotelială) și pseudochiste. Există și alte subtipuri mai rare, cum ar fi limfangioamele, chisturile mezoteliale sau dermoidele.
Pseudochistul este cel mai frecvent subtip, potrivit lui Neri și colab.3, care cu un total de 613 cazuri de chisturi suprarenale au arătat că 78% erau pseudochisturi, 20% erau endoteliale și 2% epiteliale. Pseudochistului îi lipsește o căptușeală epitelială, reprezintă un reziduu încapsulat al unei hemoragii suprarenale, iar calcificările pot fi găsite în 10-15% din cazuri, acest fapt neimplicând malignitate.
Diagnosticul se face cu CT 22, ale cărui constatări sunt de obicei ale unei tumori mici și bine definite, cu o valoare de atenuare similară cu apa și omogenă, cu calcificări care apar pe peretele său în 15% din cazuri. Sensibilitatea CT în diagnosticul preoperator variază de la 62,5% la 96% 23-25 .
Gestionarea unui chist suprarenalian poate fi rezumată în trei piloni fundamentali 17,18:
-Excludeți starea funcțională a chistului (hipercor-tisolism, hiperaldosteronism, secreție crescută de steroizi sexuali sau catecolamine).
-Evaluarea imagistică a unei posibile malignități.
-Evitați posibilele complicații (sângerări, infecții), în special la chisturile mari.
Caz clinic
Pacient în vârstă de 32 de ani, fără istoric morbid semnificativ, consultat pentru dureri abdominale asociate cu transgresiunea alimentelor. În secția de urgență, a fost solicitată o ecotomografie abdominală, care a relevat întâmplător o leziune chistică mare de 9,8 cm în cadranul superior stâng. A fost trimisă pentru studiul ambulatoriu.
În departamentul nostru, studiul a fost completat cu o scanare CT a abdomenului și pelvisului, care a relevat o leziune chistică mare de 10,2 x 9,7 cm în axele sale principale, cu pereți subțiri cu o calcificare de 3 mm pe peretele său, fără septuri sau crescute vascularizație, localizată în raport cu glanda suprarenală stângă (Figura 1).
Funcționalitatea unei tumori suprarenale probabile (hiperaldosteronism, hipercortizolism, feocromocitom) a fost exclusă. Având în vedere suspiciunea unui chist hidatic, s-a solicitat serologia pentru hidatidoză, care a fost slab pozitivă. Restul testelor normale (radiografie toracică, hemogramă, profil biochimic, protrombină, electrocardiogramă, urină completă).
A fost planificată o suprarenalectomie stângă cu un diagnostic suspect de hidatidoză sau un chist suprarenal stâng. Pacientul a fost pregătit cu clismă fosfosodică ca preparat pentru colon.
Prin intermediul laparotomiei subcostale bilaterale se efectuează o manevră largă Kocher, iar chistul este complet expus, protejând câmpul chirurgical. Macroscopic, se observă o leziune chistică simplă cu glanda suprarenală pe peretele său și cu acumulări de țesut suprarenal distribuite pe suprafața sa, în contact strâns cu coada pancreasului și a splinei (Figura 2). Este trimis pentru biopsie intraoperatorie confirmând un chist simplu în raport cu glanda suprarenală stângă, fără suspiciune de hidatidoză.
| Figura 2. Se vede chist suprarenal stâng in situ. LA în dreapta chistul rezecat cu focare ale glandei suprarenale pe întreaga sa suprafață. |