Cetoacidoză diabetică normoglicemică în sarcină Caz clinic
CAZURI CLINICE
Cetoacidoza diabetică normoglicemică în timpul sarcinii. Caz clinic
Cetoacidoza diabetică normoglicemică în timpul sarcinii. Raportul unui caz
Margarita Rivas M. 1, a, Pamela Belmar Z. 1, a, Pilar Durruty A. 1,2, b, Lilian Sanhueza M. 2, Gloria López S. 1
1 Secția Endocrinologie și Diabet. Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.
2 Unitatea de diabet. Spitalul San Juan de Dios. Santiago, Chile.
o bursă din programul pentru titlul de diabet pentru adulți. Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.
b Biochimice.
La femeile gravide care prezintă greață, vărsături, dureri abdominale și anorexie, trebuie suspectată cetoacidoza diabetică normoglicemiantă. Raportăm o femeie de 39 de ani, cu o sarcină de 32 de săptămâni, care a solicitat îngrijiri de urgență din cauza hiperemezei. A fost internată în spital cu următoarele diagnostice: sindromul hipertensiunii sarcinii, diabetul gestațional, obezitatea morbidă și controlul prenatal slab. Evaluarea unității feto-placentare a arătat percepția mișcărilor fetale, înregistrarea inițială non-reactivă non-stres și un profil biofizic de 6/8. A fost inițiată maturizarea fetală. Testele de laborator au arătat o acidoză metabolică, un pH scăzut, un anion Gap crescut, cetonemie crescută și o glicemie de 172 mg/dl. A fost formulat un diagnostic de cetoacidoză diabetică normoglicemiantă și a început tratamentul cu hidratare și insulină regulată în funcție de nivelurile glicemiei capilare. A fost efectuată o operație cezariană de urgență. Nou-născutul cântărea 2.650 kg, avea o lungime de 46 cm, era mare pentru vârsta gestațională, avea un scor Apgar de 2.7, avea asfixie perinatală, sindrom convulsiv și o posibilă cardiopatie congenitală. Odată ce cetoacidoza a fost rezolvată în timpul puerperiului imediat, a fost inițiată insulina cu acțiune lentă.
Cuvinte cheie: Diabet, gestațional; Cetoacidoza diabetică; Hyperemesis gravidarum.
Cetoacidoza diabetică (CD) în timpul sarcinii este o urgență medicală care necesită tratament în Unitatea de terapie intensivă datorită asocierii sale cu mortalitatea maternă (5-15%) și fetală (9-35%) 1. Frecvența sa a scăzut de la 16,0 la 1,2% datorită terapiei cu insulină și unui control mai bun al metabolismului 2 .
CD apare în principal la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DM1), tip 2 (DM2) și diabet gestațional (GD) 3 .
În timpul sarcinii, CD tinde să apară cu valori scăzute ale glicemiei, cifre
200 mg/dl definit ca normoglicemic 4. A fost descris de Munro în 1973 5 și constituie între 0,8-1,1% din cetoacidoza 6. Cauza exactă este necunoscută, există factori predispozanți: aport caloric scăzut, post prelungit și vărsături excesive 7. Unii autori 6 pun la îndoială existența cetoacidozei diabetice normoglicemice (NDC).
Cetoacidoza afectează mama și fătul, acidoză, deshidratare, hiperglicemie și aritmii materne, cauzând o reducere a perfuziei uterino-placentare 8. Corpurile cetonice traversează placenta provocând acidoză, hipoxie 9 și aritmii fetale care pot duce la moarte. Pe termen lung, cetoacidoza este asociată cu afectarea neurodezvoltării 10 .
Tratamentul NDC se efectuează cu aportul de volum și glucoză de la început, terapia cu insulină, înlocuirea electroliților și monitorizarea mamei și a copilului 11 .
Prezentăm cazul unui CDN la o femeie însărcinată în care diagnosticul în timp util și tratamentul adecvat pot obține un rezultat de succes.
Caz clinic
Este spus în secvența cronologică în care a fost prezentată. Serviciul de Urgență Obstetrică al Spitalului San Juan de Dios.
Gravidă în vârstă de 39 de ani, obeză morbid (Indicele de masă corporală 44,8 kg/m 2), cu 32 + 2 săptămâni de gestație, consultație pentru prezentarea hiperemezei de 10 zile de evoluție; Debut intermitent, frecvență și intensitate crescândă până la 14 episoade/zi, aport oral redus, fără dureri abdominale sau diaree.
În primul ei control obstetric, la 14 săptămâni de gestație, s-a înregistrat o glicemie de post: 225 mg/dl. În săptămâna 31, s-a efectuat un test oral de toleranță la glucoză (OGTT): glicemie inițială 120 mg/dl și 245 mg/dl la 60 min. O moașă din sistemul suplimentar, a indicat doar regimul.
Antecedente familiale: mama DM2, hipertensivă. Personal: nu fumează, nu bea alcool, nu consumă droguri. Nu ia medicamente. Obstetrică: o singură naștere, copil non-macrosomic, fără avort, fără GD.
Examen fizic de admitere. Tensiunea arterială 184/115 mmHg, afebrilă, Glasgow 15, fără edem, perfuzie distală bună, deshidratare ușoară, cu semne de acantoză nigricans. Examenele cardiopulmonare și abdominale normale. Uter gravid de ton normal cu înălțimea de 35 cm. Evaluare neurologică: reflexe tendinoase normale, fără deficit motor. Glicemie la internare 120 mg/dl.
Maternitate
Spitalizat cu diagnostice de sindrom de sarcină hipertensivă (HES), GD, obezitate morbidă și sarcină cu control prenatal slab. Planul de tratament: monitorizarea și controlul tensiunii arteriale, studiul HES și evaluarea unității fetal-placentare: percepția mișcărilor fetale (+), înregistrare de bază nestresantă (RBNS) nereactivă, profil biofizic 6/8 (repetat); maturizarea pulmonară a fătului se efectuează cu o doză de betametazonă 12 mg im.
Evoluează cu valori ale tensiunii arteriale în limite normale, astfel încât diagnosticul de HES este respins; dar continuă cu vărsături frecvente.
Unitatea pacientului critic
Diagnosticul internistului de gardă: Diabetul zaharat (PGD) cu cetoacidoză diabetică (Tabelul 1). El indică ser fiziologic (100 ml/h), glicemie capilară la fiecare 30 de minute, corecții cu insulină sc regulată în funcție de glicemie: 150-199 mg/dl, 2 U de insulină; 200-249 mg/dl, 4 U; 250-299 mg/dl, 8 U. Nivelurile de glucoză capilară au fluctuat între 145 și 180 mg/dl.
Tabelul 1. Testele de laborator la admiterea în
Serviciul de obstetrică de urgență
Obstetricianul sugerează rezolvarea sarcinii cât mai curând posibil; se efectuează cezariană de urgență (15 ore după internare).
Caracteristicile nou-născutului (NB): greutate 2.650 kg, înălțime 46 cm, mare pentru vârsta gestațională și Apgar 2.7. Este internat în secția de terapie intensivă neonatologică pentru asfixie perinatală, sindrom convulsiv și boli cardiace congenitale în studiu.
Unitatea pacientului chirurgical critic