Bun venit Societatea Spaniolă de Nefrologie
Răspunsuri caz 3
1. Care sunt cele mai relevante anomalii de laborator ale pacientului?
Pacientul prezintă hiponatremie simptomatică, cu afectare clinică (bradipsihie), cu excreții urinare de sodiu și osmolalitate urinară care sunt inadecvat crescute pentru osmolalitatea plasmatică.
Alte constatări frapante sunt insuficiența renală moderată, anemia normocitică normocromă, alcaloză respiratorie și acidoză metabolică moderată (HCO3 = 20 mmol/L) cu decalaj anionic conservat (Na- (Cl + HCO3) = 12 mmol/L).
Două. Ce indică osmolalitatea urinară?
Osmolalitatea urinară, deși mai mică decât plasma, este inadecvat de mare, indicând un deficit în capacitatea urinară de a excreta apă liberă. Confruntată cu osmolalități plasmatice la fel de scăzute ca ale pacientului, secreția hormonului antidiuretic (ADH) este complet inhibată, ceea ce face tubulul colector rezistent la apă, producând astfel o urină diluată, cu osmolalități de 40-100 mosmol/kg...
Osmolalitățile urinare mai mari indică o tulburare a excreției libere a apei, care poate fi cauzată de:
Prezența ADH:
Epuizarea efectivă a volumului circulant: Stimulul secreției de ADH indus de hipovolemie depășește stimulul supresiv favorizat de hipoosmolalitatea plasmatică.
Sindromul secreției inadecvate de ADHInsuficiență suprarrenală: Mediat în general de hipovolemie asociată cu acest sindrom.
Hipotiroidism: Din motive care nu sunt bine determinate.
Scăderea alimentării cu apă liberă a tubului distal:Insuficiență renală: Prin creșterea cantității de substanțe dizolvate care trebuie excretată de nefron.
Epuizarea volumului: Favorizează reabsorbția apei în segmentele tubulare proximale, reducând contribuția lichidelor la segmentele tubulare diluate.
Utilizarea diureticelor: Măriți sarcina de dizolvat (NaCl) în tubul distal și colector și, prin urmare, capacitatea de diluare a acestor segmente.
3. Care este deficitul de sodiu existent/excesul de apă?
Se calculează aplicând ecuațiile 1 sau 2 de mai jos. Pe măsură ce se păstrează volumul de sânge, va trebui aplicată ecuația 2, rezultând 10,5 litri. Excesul este probabil mai mic, deoarece, cu excepția polidipsiilor primare, există întotdeauna o componentă de pierdere de sodiu asociată.
Ecuația 1: Calculul deficitului de sodiu în hiponatremia hipovolemică.
Deficitul de Na = 0,6 x Greutate (140 - Na curent)
Ecuația 2: Calculul excesului de apă liberă în hiponatremii normovolemice.
Exces de apă gratuit = 0,6 x Greutate x [1- (Na/140)]
4. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Într-o situație de hiponatremie adevărată, trebuie determinată osmolalitatea urinară.
Dacă este ridicată în mod necorespunzător, una dintre tulburările enumerate în Figura 3 .
În principiu, oricare dintre procesele de mai sus, cu excepția diminuării volumului, ar putea justifica imaginea. Insuficiența suprarenală este exclusă, deoarece nu însoțește restul modificărilor clinice și electrolitice. Insuficiența renală este prea moderată pentru a justifica gradul de hiponatremie fără un alt factor de precipitare.