Boli hepatice grase nealcoolice (NAFLD) - Boli hepatice - Boli - Medicină
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE și colab. Diagnosticul și gestionarea bolilor hepatice grase nealcoolice: îndrumați practica de la Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice. Hepatologie. 2018 ianuarie; 67 (1): 328-357. doi: 10.1002/hep.29367. Epub 2017 29 sept. Recenzie. PubMed PMID: 28714183.
Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL); Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD); Asociația Europeană pentru Studiul Obezității (EASO). Ghiduri de practică clinică EASL-EASD-EASO pentru gestionarea bolilor hepatice grase nealcoolice. J Hepatol. 2016 iunie; 64 (6): 1388-402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004. Epub 2016 7 apr. PubMed PMID: 27062661.
Definiție și etiopatogenie Top
Boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD): se caracterizează printr-o acumulare excesivă de grăsime în ficat (steatoză hepatică) la persoanele care nu abuzează de alcool; steatoza ≥5% din hepatocite în studiul histologic sau conținut de grăsime hepatică> 5,6% în spectroscopia de rezonanță magnetică a protonilor (1 H-ERM). NAFLD este manifestarea hepatică a sindromului metabolic (→ Capitolul 13.5) și este asociată cu un risc crescut de ateroscleroză timpurie și deces din cauze cardiovasculare. NAFLD cuprinde atât boala hepatică grasă nealcoolică (NAFL; steatoză simplă sau cu inflamație lobară ușoară, fără cauză de steatoză secundară → Tabelul 11-1, risc scăzut de progresie către ciroză), cât și steatohepatită nealcoolică, care derivă din aceasta (NASH; steatoză hepatică cu hepatită cronică progresivă cu sau fără fibroză hepatică). NASH netratat progresează spre fibroză, ciroză și carcinom hepatocelular.
Cauza NAFLD este o dietă hipercalorică (alimente de tip fast-food), bogată în carbohidrați rafinați, în special fructoză, grăsimi saturate și băuturi zaharate, care, alături de o activitate fizică redusă, duce la supraponderalitate și obezitate. Rezistența la insulină, modificările în reglarea adiponectinei și stresul oxidativ joacă rolul principal în patogeneza acesteia; influența factorilor genetici este, de asemenea, semnificativă.
Principalii factori de risc pentru NAFLD sunt: obezitatea (în special viscerală), diabetul zaharat tip 2, dislipidemia, sindromul metabolic, sindromul ovarului polichistic. Factorii de risc includ, de asemenea: hipotiroidism, hipopituitarism, hipogonadism, apnee în somn, afecțiune după pancreaticoduodenectomie și psoriazis.
IMAGINE CLINICĂ ȘI ISTORIE NATURALĂ Top
Simptome: în general absent. Unii pacienți raportează oboseală, slăbiciune, stare generală de rău sau senzație de disconfort în cadranul superior drept al abdomenului. Boala este adesea diagnosticată accidental prin efectuarea unei ultrasunete prescrise pentru alte cauze sau după identificarea activității neregulate a enzimelor hepatice (ALT, AST) în ser.
Semne: De obicei obezitate, hepatomegalie (NASH), dar într-un
20% dintre pacienți fibroza este cu progresie rapidă. La pacienții cu NASH, riscul de fibroză hepatică și carcinom hepatocelular este crescut, dar principala cauză a decesului este boala cardiovasculară.
1. Teste de laborator: de obicei se observă o creștere ușoară sau moderată a activității ALT, AST (AST/ALT TP (în boala hepatică avansată), concentrație crescută de fier și feritină (destul de frecventă).
Două. Testele imagistice. Ecografie: ecogenitate hepatică crescută (steatoză), mai rar hepatomegalie. În caz de ciroză, prezența semnelor de hipertensiune portală (examinarea dificilă la obezitate, nu detectează steatoza NASH ușoară). CT: evaluare bună a ficatului și a altor organe (utilizarea sa de rutină nu este recomandată din cauza radiațiilor ionizante). RMN: evaluare precisă a steatozei ușoare (5-10% din hepatocite), dar disponibilitate limitată; 1 H-ERM este singura metodă verificată de măsurare cantitativă a conținutului de grăsime hepatică.
3. Evaluarea neinvazivă a fibrozei: pentru a selecta pacienții cu fibroză de intensitate redusă (F0-F1) la care se poate renunța la biopsia hepatică. Metode:
1) elastografie (precizie limitată FibroScan în obezitate), elastografie RMN
2) scale bazate pe biomarkeri serici: Scorul de fibroză NAFLD (http://nafldscore.com), FIB-4, Fibroza hepatică îmbunătățită (ELF), FibroTest.
4. Examenul histologic al biopsiei hepatice: standard de aur pentru diagnostic (necesar pentru a distinge cu precizie NAFL de NASH), dar prezintă un risc de complicații. Indicații:
1) suspiciune de NASH, mai ales atunci când testele neinvazive indică fibroză semnificativă (≥F2)
2) îndoieli diagnostice, p. ex. alte cauze ale steatozei, concentrație ridicată de fier în ser, prezența autoanticorpilor (ANA, SMA, AMA), abuz de droguri