Boala osoasă și celiacă - Articole - IntraMed
Introducere
Boala celiacă (CD) este o boală sistemică autoimună obișnuită care afectează aproximativ 1% din populația lumii. Este o enteropatie declanșată de gluten în dietă (grâu, ovăz, secară și orz), care se caracterizează prin prezența autoanticorpilor și a diverselor manifestări intestinale și extraintestinale. CD are un spectru larg de prezentare clinică. În timp ce la unii indivizi prezentarea poate avea simptome gastrointestinale tipice și ușor de recunoscut, cum ar fi diaree, dureri abdominale, balonare, pierderea în greutate și întârzierea creșterii la copii, la alții pot fi absenți și prezintă simptome subtile, cum ar fi anemia cu deficit de fier, densitate minerală osoasă scăzută, enzime hepatice crescute, scădere inexplicabilă în greutate, oboseală prelungită sau infertilitate.
Pe de altă parte, unii pacienți pot fi complet asimptomatici și sunt depistați doar prin studiul serologic solicitat deoarece prezintă boli frecvent asociate cu CD, cum ar fi dermatita herpetiformă, boala tiroidiană autoimună sau diabetul de tip 1, printre altele, sau pentru că sunt rudă pentru prima dată.clasa pacienților cu CD.
Proporția pacienților diagnosticați cu malabsorbție intestinală tipică a scăzut în timp, iar prezentările neclasice și asimptomatice ale bolii au căpătat o importanță mai mare. Cunoașterea actuală a complicațiilor CD, în combinație cu apariția testelor serologice foarte sensibile, a sporit în mod semnificativ identificarea pacienților cu aceste fenotipuri.
Diagnosticul bolii se bazează pe prezența anticorpilor pozitivi specifici și pe biopsia duodenală anormală. Dacă serologia și histologia sunt discordante, testul antigenului leucocitar uman (HLA) ar putea fi util deoarece HLA-DQ2 și HLA-DQ8 sunt prezente la aproape toți indivizii cu CD, dar numai la 30-40% dintre pacienți. testul are o valoare predictivă negativă ridicată.
Singurul tratament stabilit în prezent pentru boală este o dietă strictă, fără gluten pe viață (GFD). Există interes în dezvoltarea de noi terapii nedietetice, până acum doar în faza de cercetare, cu studii clinice care includ noi abordări de tratament, cum ar fi modificarea produselor alimentare, degradarea enzimatică, legarea glutenului de către produse care împiedică absorbția acestuia, inhibarea permeabilității intestinale, inhibarea transglutaminazei tisulare și modularea sistemului imunitar.
► Fiziopatologia multifactorială a leziunilor osoase
Implicarea osoasă în CD a fost studiată pe larg în ultimii 20 de ani. Chiar și la pacienții celiaci care nu prezintă simptome gastro-intestinale, se poate observa masă osoasă scăzută, osteoporoză, hiperparatiroidism secundar și osteomalacie și sunt implicate mecanisme locale și sistemice.
Absorbția calciului scade datorită atrofiei mucoasei intestinale, prin urmare, pentru a evita hipocalcemia, crește hormonul paratiroidian (hiperparatiroidism secundar) care stimulează resorbția osoasă mediată de osteoclasti. În acest fel, calciul se obține din schelet, dar această remodelare ridicată poate duce la osteopenie și osteoporoză, alterarea microarhitecturii osoase și risc crescut de fracturi.
Concomitent, poate apărea hipogonadism care afectează și metabolismul osos. Mai mult, există o creștere a citokinelor pro-inflamatorii, cum ar fi interleukina-1, interleukina-6 și factorul de necroză tumorală alfa, ceea ce duce la o creștere a raportului RANKL/OPG și, astfel, la o mai mare resorbție osoasă. Această patogenie poate include, de asemenea, rolul fenomenelor autoimune, deoarece transglutaminaza tisulară pare a fi o enzimă foarte relevantă în mineralizarea osoasă.
► Densitate minerală osoasă scăzută în boala celiacă
Prevalența densității minerale osoase scăzute (DMO), osteopeniei și osteoporozei, măsurată prin densitometrie (DXA) la pacienții cu CD este variabilă, raportând între 38 și 72% la diagnostic și între 9 și 47% la pacienții tratați cu DLG. DMO scăzută este mai frecventă la adulți și este prezentă chiar și la pacienții asimptomatici la diagnostic. Gravitatea afectării osoase depinde de sex, vârstă, starea pre sau postmenopauză, severitatea și durata bolii și alte comorbidități. Mai multe studii au arătat că GFD duce la o îmbunătățire a mineralizării osoase.
Duerksen și colab. Au evaluat modificările BMD la pacienții seropozitivi la momentul inițial și la urmărire și le-au comparat cu controalele seronegative. Pentru aceasta, au inclus pacienți din baza de date Manitoba din Canada, care erau mai în vârstă sau egali cu 40 de ani, teste serologice inițiale pentru CD și cel puțin două evaluări ale DMO.
Cele 43 de cazuri seropozitive au prezentat DMO în coloana vertebrală și șold sub linia de bază, comparativ cu cele 233 de martori seronegativi, de vârstă și sex similar. Cu urmărire, pacienții seropozitivi au avut o creștere semnificativă a DMO de 10,8% la nivelul coloanei vertebrale și de 7,1% la șold, comparativ cu 2,4 și respectiv 0,5% la martorii seronegativi. Intervalul mediu între DMO a fost de 2,4 ± 1,3 ani în grupul seropozitiv și de 3,5 ± 1,5 ani în grupul seronegativ.
Pe de altă parte, în rândul populației de pacienți cu osteoporoză, testele serologice au arătat o incidență de 3,4% pentru CD, comparativ cu prevalența de 1% arătată de populația generală. Astfel, CD trebuie luat în considerare în abordarea diagnostică a cauzelor secundare de osteoporoză. În timp ce prevalența CD la pacienții cu DMO scăzută este probabil mai mare decât la populația generală, screeningul de rutină la toți pacienții cu masă osoasă scăzută nu este recomandat. Ar trebui să vizeze cazuri cu risc crescut, cum ar fi osteoporoză severă sau osteoporoză refractară la tratament și pentru acei pacienți cu deficit de vitamina D sau hipocalciurie, în ciuda tratamentului adecvat.
► Microarhitectura osoasă în boala celiacă
Tomografia computerizată cantitativă periferică de înaltă rezoluție (HR-pQCT) este o nouă metodă de imagistică neinvazivă care permite evaluarea caracteristicilor tridimensionale ale microarhitecturii osoase. Rezoluția sa înaltă permite măsurarea separat a compartimentelor corticale și trabeculare, realizând o abordare mai profundă a fiziopatologiei bolilor osoase. Odată cu utilizarea acestei noi tehnici, ar putea fi identificată o deteriorare semnificativă a microarhitecturii oaselor periferice la 31 de femei premenopauzale diagnosticate recent cu CD.
Pacienții au fost comparați cu o cohortă de 22 de femei sănătoase de vârstă și indice de masă corporală similare, detectând o deteriorare semnificativă a majorității parametrilor evaluați. Pacienții cu CD au avut niveluri scăzute de vitamina D și au crescut hormonul paratiroidian (PTH) și markeri ai resorbției osoase. Osul trabecular, care este cea mai activă zonă metabolică, a fost cel mai afectat, densitatea trabeculară fiind cu 26% mai mică la femeile cu CD decât în grupul de control.