Atitudinea și tratamentul la pacienții cu hepatotoxicitate din cauza tuberculozei
ATITUDINEA ȘI TRATAMENTUL LA PACIENȚII CARE PREZENTĂ HEPATOTOXICITATE TUBERCULOSTBTICĂ
Carmen Esteban Calvo *
Anomaliile testelor funcției hepatice sunt cea mai frecventă reacție adversă la pacienții tratați cu regimuri de tratament care includ izoniazidă. În practică, se recomandă evaluarea lunară a apariției simptomelor hepatitei, iar unii medici determină, de asemenea, enzimele hepatice ASAT și ALAT înainte de începerea tratamentului și lunar în timpul tratamentului. Întreruperea este recomandată atunci când creșterea ASAT depășește valorile normale de 5 ori sau când simptomele hepatitei apar mai rar.Rifampicina poate provoca, de asemenea, hepatita 1. La începutul tratamentului cu rifampicină, acest medicament poate concura cu excreția bilirubinei, astfel încât nivelurile sale sunt crescute, icterul asimptomatic a fost descris în unele cazuri, ulterior, probabil ca urmare a inducției enzimatice de către rifampicină, producția crește. de glucuronid de bilirubină, cu excreție biliară crescută și normalizarea nivelurilor de bilirubină 2. Factorii de risc pentru hepatotoxicitatea tuberculozei sunt: vârsta, alcoolismul, malnutriția, diabetul zaharat, antecedente de hepatotoxicitate sau insuficiență renală și abuzul de droguri.
În general, având în vedere debutul hepatotoxicității la pacienții tratați cu tuberculoză, autorii diferitelor recenzii recomandă suspendarea tratamentului până când simptomele revin și ulterior reintroducerea acestuia progresiv 3,7. În funcție de gravitatea tuberculozei pacientului, se pot alege 8,10:
1.- La pacienții care nu sunt acut bolnavi de tuberculoză și care dezvoltă icter și transaminaze crescute peste 5 ori intervalul normal, suspendați tratamentul antituberculos până când apare ameliorarea clinică, bilirubina se normalizează și nivelurile de transaminaze sunt în fază descendentă.
2- La pacienții grav bolnavi cu tuberculoză pulmonară extinsă, spută pozitivă după două săptămâni de tratament, tuberculoză miliară sau meningită tuberculoasă, din cauza suspiciunii hepatitei induse de medicamentele antituberculoase, tratamentele hepatotoxice ar trebui suspendate. Pe de altă parte, este necesar să se acopere în continuare tratamentul tuberculozei până când se recuperează, cu un aminoglicozid (streptomicină sau amikacină), etambutol și o chinolonă (sau floxacină 400mg/12h) 10 sau cu streptomicină și etambutol 3,11 cu monitorizarea acuității vizuale și a funcției renale și ajustarea dozei în funcție de nivelurile de creatinină. După normalizarea icterului hepatic și a afectării ficatului, ar fi început regimul de re-expunere secvențială a tratamentului antituberculos obișnuit.
În cele din urmă, la pacienții care dezvoltă leziuni hepatice severe sau insuficiență hepatică fulminantă cu tuberculostatice, tratamentul de substituție antituberculoză trebuie administrat ca la punctul 2 și, după normalizarea testelor hepatice, analizați beneficiul-riscul reintroducerii isoniazid-rifampicinei cu regimul secvențial și dacă această reintroducere nu este considerată justificată, administrați etambutol, streptomicină, etionamidă timp de 18 luni 10 .
Au fost publicate cel puțin trei linii directoare pentru reintroducerea tratamentului tuberculozei:
1.- Odată recuperat de la hepatită și dacă pacientul necesită un tratament antitubercular eficient, începeți cu o doză standard de izoniazid în prima zi și monitorizați testele funcției hepatice la 48-72 de ore după expunere. Dacă doza este bine tolerată, continuați tratamentul timp de încă 5 zile cu repetarea testelor funcției hepatice în ziua 8. Dacă nu apare niciun efect advers, după o suspensie de 3 zile, introduceți rifampicină la o doză standard (ziua 12). Nu administrați medicamente în următoarele două zile, după care funcția hepatică este controlată din nou (ziua 15). Rifampinul este apoi administrat încă 5 zile și funcția hepatică este monitorizată din nou la sfârșitul acestui tratament (ziua 21). După aceasta, isoniazida este reintrodusă cu rifampicină, iar funcția ficatului este monitorizată din nou. Acești autori nu recomandă reintroducerea pirazinamidei (care are și un risc de hepatotoxicitate). De asemenea, acestor pacienți li se administrează etambutol (care nu prezintă risc de hepatotoxicitate) la dozele obișnuite și care poate fi inițiat la reintroducerea isomazidabului. .