Abordare cuprinzătoare a malnutriției la pacienții critici Farmacosalud

Editorial Farmacosalud.com

Malnutriția în UCI

Malnutriția este foarte frecventă la pacienții cu boli critice, cu o rată cuprinsă între 30-50% dintre pacienții spitalizați 1-3. La pacienții cu boli critice, lipsa contribuțiilor nutriționale a fost asociată cu o creștere a morbidității și mortalității; o creștere a ratei infecțiilor; o întârziere în vindecarea rănilor; o creștere a numărului de zile de dependență de ventilația mecanică și o creștere a duratei șederii, atât în Unitatea de terapie intensivă (UCI), cât și în spital 1,2. Este foarte important să se ia în considerare faptul că nutriția clinică trebuie să fie un proces dinamic și, prin urmare, trebuie să se adapteze la cerințele nutriționale ale fiecărui pacient într-o situație în schimbare. .

Conform recomandărilor liniilor directoare ESPEN (Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism), 4 acei pacienți care nu sunt așteptați să primească nutriție orală timp de 3 zile după internare în UCI, ar trebui să primească nutriție parenterală (PN) în primele 24- 48 de ore dacă nutriția enterală (EN) este contraindicată sau nu este tolerată de pacient.

Este foarte important să se stabilească aportul caloric-proteic în funcție de gradul de agresivitate 4: un studiu prospectiv și observațional de cohortă, efectuat într-un UCI mixt (pacienți medicali și chirurgicali), a evaluat efectul unei nutriții clinice în care este Aportul caloric a fost efectuat prin calorimetrie indirectă (CI) și s-a administrat cel puțin 1,2 g/kg de proteină/zi 5. Rezultatele acestui studiu au arătat că, la pacienții cu afecțiuni critice supuse ventilației mecanice, realizarea atât a proteinelor cât și a obiectivelor energetice a fost asociată cu o reducere cu 50% a mortalității la 28 de zile 5 .

Având în vedere rezultatele acestui studiu, nutriția optimă a pacienților cu ICU ar putea fi definită ca aportul de energie determinat de IC și un aport de proteine de cel puțin 1,2 g/kg de greutate corporală/zi 5 .

Boala critică este asociată cu descompunerea rapidă a proteinelor și pierderea mușchilor, iar faptul că 50% dintre pacienții cu afecțiuni critice nu primesc un aport nutrițional adecvat este o provocare. Orientările ESPEN recomandă un aport ridicat de proteine pentru acest grup de pacienți, împreună cu o doză mică de calorii. Acești pacienți au, de asemenea, restricții privind cantitatea de lichide pe care o pot primi. Studiile au arătat că nutriția optimă, care include un aport moderat de energie și un aport ridicat de proteine, este asociată cu o mortalitate redusă 4 .

Rolul IC în alimentația critică a pacientului

Termenul „pacient critic” cuprinde un grup eterogen de pacienți care include de la pacienți chirurgicali la arsuri severe, inclusiv pacienți septici, pacienți traumatizați etc. 7. În plus față de patologia care a declanșat starea critică, acești pacienți au adesea diverse comorbidități asociate 7 .

Situația clinică a pacienților cu boală critică reprezintă un scenariu în schimbare. În timpul procesului critic, pot fi diferențiate diferite faze, și anume: o primă fază acută, care la rândul său este subdivizată într-o perioadă inițială și o perioadă târzie, și o fază târzie 1,4,6,8,9 .

Perioada inițială, care apare în primele 6-24 de ore, se caracterizează prin instabilitate hemodinamică 1,4,6,8,9. În perioada târzie există o creștere semnificativă a catabolismului 1,4,6,8,9. În această perioadă târzie, au loc o serie de procese metabolice/catabolice care încearcă să mențină o stare nutrițională adecvată a pacientului, printre care glicogenoliza pentru a obține glucoză, precum și metabolismul proteinelor (sau proteoliza) pentru a obține aminoacizi 10. .

În perioada târzie se produce o descompunere musculară semnificativă, cu proteoliza și pierderea de masă slabă, care au ca obiectiv asigurarea disponibilității substraturilor pentru răspunsul de fază acută, neoglicogeneză, vindecare și funcția imună 1,4,6,8, 9 .

Pacienții critici, datorită caracteristicilor lor, necesită nevoi nutriționale speciale și terapie nutrițională individualizată 4,10,11 . În perioada târzie, tratamentul nutrițional trebuie început, dar nu la doze complete 1,4. Trebuie administrată o subnutriție permisivă de 20 Kcal/kg de greutate corporală/zi, dar cu un aport ridicat de proteine (1,2 g/kg de greutate/zi de proteine) 1,4 .

În această perioadă târzie, este foarte important să se facă un aport caloric și proteic adecvat pentru a atenua pierderea de masă slabă și pentru a promova repararea țesuturilor 1,4,9 .

Începând cu a șaptea zi, datorită reducerii producției endogene de substraturi, este necesar să se facă un aport caloric și proteic mai mare: 25-30 Kcal/kg greutate/zi din care 1,5 g/kg greutate/zi ar trebui să corespundă proteine; aportul de proteine poate fi crescut până la 2 g/kg de greutate corporală/zi în situații speciale, cum ar fi obezitatea, pacienții cu fistule digestive cu randament ridicat sau pacienții supuși terapiei de substituție renală 1,4 .