2006 Tulburări de alimentație și tratament de înlocuire a hormonilor - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a conferinței susținute în cadrul celui de-al V-lea Congres de obstetrică, ginecologie și adolescență a copiilor, desfășurat la Santiago în perioada 31 august - 2 septembrie 2006. Evenimentul a fost organizat de Societatea Chiliană de Obstetrică., Ginecologie și adolescență infantilă. Președinte: Dra. Pamela Oyarzъn.
În această prezentare vom încerca să răspundem la întrebarea dacă terapia de substituție hormonală (HRT) este capabilă să recupereze densitatea minerală osoasă (BMD) la pacienții cu amenoree din cauza tulburărilor alimentare. Pentru aceasta, primul lucru este să ne amintim că printre factorii determinanți ai pierderii osoase în tulburările alimentare sunt factorii endocrini, nutriționali, constitutivi și comportamentali.
Printre factorii endocrini probabil cel mai important este hipoestrogenismul, dar la acești oameni există și: hipercortizolism; producție scăzută de androgeni; niveluri scăzute de IGF-1, în prezența nivelurilor normale-ridicate de hormon de creștere; producție scăzută de insulină și niveluri scăzute de leptină. Hipoestrogenismul la acești pacienți poate fi sever, cu o scădere foarte accentuată a producției de estrogen folicular; scăderea conversiei androgenului extra-ovarian din androstendione delta 4, datorită masei grase reduse; scăderea producției tecale de testosteron, prin reducerea substratului pentru aromatizare; și o creștere a metaboliților 2OH hidroxilați (catecol-estrogeni), cu consecința inhibării Gn-RH. La femeile vegetariene, în plus, modificarea florei intestinale duce la întreruperea circulației enterohepatice, cu o creștere a estrogenilor conjugați în scaune și o scădere a reabsorbției estrogenilor liberi.
Osteopenia la pacienții anorexici corespunde unei stări scăzute răsturnare, cu resorbție osoasă crescută fără creșterea concomitentă a formării osoase. Pe de o parte, deficiența de estrogen crește reabsorbția osoasă, ceea ce reduce densitatea minerală osoasă; iar pe de altă parte, formarea osoasă este redusă prin malnutriție, ceea ce se traduce printr-o scădere a dimensiunii osoase.
Există o mulțime de experiență despre HRT cu estrogeni și impactul acesteia asupra osului, dar aceasta provine în principal din studii efectuate la femeile aflate în postmenopauză. Se știe că osteoblastele și osteoclastele au receptori pentru estrogeni și asta răsturnare osul crește atunci când nivelul de estrogen scade; Acestea, pe de altă parte, antagonizează efectul citokinelor pro-inflamatorii care accelerează resorbția osoasă; au, de asemenea, efecte sistemice, cum ar fi, de exemplu, scăderea secreției de hormon paratiroidian, care modifică nivelurile de calciu. Cealaltă problemă este tipul și doza de estrogeni care au fost utilizați în aceste studii. Figurile 1 și 2 arată rezultatele studiilor efectuate în post-menopauză, în care se arată că diferite tipuri și doze de estrogeni produc răspunsuri diferite ale osului, în ceea ce privește creșterea DMO.
figura 1. Prevenirea osteoporozei. Procentul persoanelor care nu au răspuns (subiecți care au pierdut mai mult de 2% din densitatea minerală osoasă în coloana lombară) în funcție de tipul de tratament (McClung și colab., ASBMR, San Francisco, 1998)
Figura 2. Dozele mici de 17 beta-estradiol + calciu micronizate previn pierderea osoasă la femeile aflate în postmenopauză. * p mai puțin de 0,001 față de placebo (Ettinger B și colab. Sunt J Obstet Gynecol 1992; 166: 479-488)
Cea mai importantă lucrare este cea a lui Klibanski, care a fost publicată în 1995 și corespunde unui studiu prospectiv, controlat, efectuat la 19 femei cu anorexie nervoasă cărora li s-a administrat THS cu estrogeni și progestin, sub formă de Premarin (estrogeni equini conjugați) 0,625 mg pe zi, plus Provera (acetat de medroxiprogesteron) 5 mg, cu o schemă identică cu cea utilizată la femeile aflate la menopauză. Nu a existat nicio modificare semnificativă a DMO în grupul tratat, comparativ cu grupul de control; o creștere a DMO a fost documentată la 40% dintre pacienți, dar numai la acele femei a căror greutate corporală inițială era mai mică de 70% din greutatea lor normală (Klibanski A. și colab. Efectele administrării de estrogen asupra pierderii osoase trabeculare la femeile tinere cu anorexia nervoasă. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 898-904).
Această descoperire a fost confirmată ulterior de Katzman și colab în 2001, care au constatat, de asemenea, că HRT a avut un efect benefic asupra DMO în subgrupul pacienților cu anorexie cu greutate corporală foarte mică (Katzman DK: în opoziție cu HRT. Journal of Pediatric Adolescent Gynecology. Februarie 2001: 14: 39-41); Cu toate acestea, în lucrarea importantă a lui Muсoz, publicată în 2002, nu s-au găsit diferențe semnificative în DMO la 38 de pacienți cu anorexie nervoasă tratați, după recuperarea parțială a greutății corporale, cu 50 ug de etinilestradiol și 0,5 mg norgestrel, adică la doze destul de mari, pentru o perioadă de un an (Figura 3).