Utilizarea preevidă a heparinei în ambulatoriu cu COVID-19 non-sever
Inclus în banca de întrebări în data de 17.04.2020 . Categorii: COVID-19, COVID-19: Tratament .
Utilizarea heparinei într-un ambulator cu COVID-19 non-sever. Întrebarea inițială a utilizatorului era „La un pacient cu boli cardiovasculare stabile și COVID-19 fără criterii de severitate pentru care este tratat în ambulatoriu, ar fi indicată utilizarea heparinei?” Heparină într-un ambulator cu COVID-19 non-sever.
Întrebare actualizată la 05 mai 2020
Informațiile conținute în acest răspuns sunt în curs de revizuire continuă și pot fi actualizate într-un timp scurt, încorporând o nouă întrebare la Banca de întrebări. Unele dintre documentele la care se face referire sunt „preimprimare”, adică nu au fost supuse unei evaluări inter pares. Acestea oferă informații care trebuie evaluate în detaliu înainte de a deveni recomandări aplicabile practicii clinice.
Seria de cazuri (1,2) publicate la începutul lunii aprilie au raportat 25% și 27% din cazurile de tromboembolism venos (TEV) la pacienții spitalizați cu pneumonie severă din cauza COVID-19 (la unul dintre aceștia pacienții au primit tromboprofilaxie conform protocolului local (2) )), și documente de consens si rezumate de probe Cei consultați au sugerat utilizarea măsurilor de profilaxie a TEV (tromboprofilaxie farmacologică și/sau mecanică) la toți pacienții spitalizați cu COVID-19:
În actualizarea din 20 aprilie, cu excepția comentariului din documentul de consens italian (7), nu au fost identificate ghiduri de practică clinică, rezumate de dovezi sau documente de consens care să abordeze managementul ambulatoriu și să menționeze indicația tromboprofilaxiei în acest context.
Cu toate acestea, o nouă actualizare efectuată pe 5 mai încorporează informațiile din două recenzii narative (11,12) care făceau trimitere la acest aspect și un rezumat al dovezilor din Uptodate (13) care analizează evaluarea și gestionarea tulburărilor de coagulare la persoanele cu COVID-19 și care, printre aspectele pe care le dezvoltă, include tromboprofilaxia ambulatorie.
Din aceste documente evidențiem:
Într-unul din recenzii narative (11) necesitatea identificării pacienților cu risc crescut de TEV este crescută, indiferent dacă sunt spitalizați sau în ambulatoriu și se propune evaluarea tromboprofilaxiei farmacologice precoce și prelungită cu LMWH.
rezumatul probelor of Uptodate (13) diferențiază managementul pacientului care a fost externat din spital și al pacientului care nu a fost internat:
- În cazul pacienților externați din spital (fără episod documentat de TEV în timpul internării), indică faptul că este rezonabil să se ia în considerare tromboprofilaxia prelungită după externare (de exemplu, cu betrixaban 160 mg în ziua 1, urmată de 80 mg o dată pe zi timp de 35-42 zile sau rivaroxaban 10 mg pe zi timp de 31-39 zile). Cu toate acestea, el adaugă că decizia de utilizare a tromboprofilaxiei după externare ar trebui să ia în considerare factorii de risc pentru TEV la fiecare pacient, inclusiv mobilitatea redusă și riscul de sângerare, precum și fezabilitatea tratamentului.
- În cazul pacienților cu COVID-19 care nu sunt internați la spital, se spune că tromboprofilaxia ambulatorie poate fi adecvată și pentru persoanele cu alți factori de risc trombotic, cum ar fi TEV anterioare sau intervenții chirurgicale recente, traume sau imobilizare, observând că această practică se bazează pe judecata clinică și că nu există studii care să abordeze tromboprofilaxia la pacienții ambulatori cu COVID-19. Ca opțiuni terapeutice, dacă se utilizează tromboprofilaxia în ambulatoriu, luați în considerare rivaroxaban 10 mg pe zi timp de 31 până la 39 de zile sau betrixaban 160 mg în ziua 1, urmat de 80 mg o dată pe zi timp de 35 până la 42 de zile.
În ceea ce privește indicația tromboprofilaxiei la domiciliu după externarea în spital, pe lângă documentele consensuale discutate (7,9), document de consens pregătit de Serviciul de Sănătate al Principatului Asturias cu privire la urmărirea pacienților cu COVID-19 după externare (14). În el găsim că:
„În cazul COVID-19 sever, a fost descris un model caracteristic de creștere a dimerului D și a fibrinogenului, pentru care tromboprofilaxia cu heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) este de obicei indicată la pacienții internați în secțiile de spital, la dozele obișnuite, care poate fi ridicat în anumite circumstanțe. Riscul de boală tromboembolică la externare la pacienții cu COVID-19 nu este clar stabilit. La pacienții care nu au dezvoltat boală tromboembolică venoasă în timpul internării, aceștia vor continua acasă cu aceeași tromboprofilaxie pe care au prescris-o în spital timp de cel puțin 7 zile. La pacienții cu imobilitate prelungită, în special cu factori de risc inițiali pentru boala tromboembolică, trebuie luată în considerare o întreținere mai lungă, de obicei doze profilactice. Se vor recomanda mersul pe jos și exercițiile pentru picioare și picioare. "