Urgențe și urgențe hipertensive; Tratamentul cu Nefroplus

Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Urmareste-ne pe:

GESTIONAREA URGENȚELOR HIPERTENSIVE

Obiectivul general al tratamentului urgențelor hipertensive este reducerea rapidă și parțială (nu corectarea completă) a TA la un nivel considerat sigur, deoarece normalizarea bruscă a acesteia poate induce accidente ischemice cerebrale sau coronare grave, în special la pacienții ale căror mecanisme autoreglare vasculară sistemele sunt deja adaptate hipertensiunii cronice sau la vârstnici sau pacienți cu factori de risc pentru ateroscleroză. Prin urmare, majoritatea autorilor sugerează ca obiectiv imediat reducerea DBP cu 10-15% sau 110 mmHg, aproximativ, într-o perioadă de 30-60 minute, sau reducerea TA medie (MAP) cu nu mai mult de 20% în câteva minute până la ore, cu precauție pentru continuarea coborârii în orele următoare. În majoritatea situațiilor de urgență hipertensivă, o scădere rapidă inițială a TA este benefică, cu excepția accidentelor cerebrovasculare (AVC), unde se recomandă o abordare mai prudentă.

Medicamentele utilizate pentru tratamentul urgenței hipertensive trebuie să îndeplinească următoarele criterii: posibilitatea administrării intravenoase, debutul rapid al acțiunii, timpul de înjumătățire scurt care permite utilizarea flexibilă și dozarea ușoară. Datorită farmacocineticii imprevizibile atunci când sunt utilizate căile sublinguale și intramusculare, trebuie evitată administrarea de medicamente antihipertensive prin aceste căi, deoarece acestea pot induce hipotensiuni acute greu de gestionat.

Înainte de a aborda tratamentul antihipertensiv intravenos, este necesar să se evalueze dacă volumul este epuizat. Ocazional, poate fi necesară înlocuirea volumului intravascular pentru a restabili perfuzia organelor țintă și pentru a evita o scădere bruscă a TA când începe tratamentul.

Este recomandabil ca managementul pacienților cu urgențe hipertensive să fie efectuat în unități de terapie intensivă, cu monitorizarea adecvată a TA și a organului țintă vătămat și chiar a TA intra-arterială la pacienții cu leziuni severe ale organului țintă, la cei cu modificări bruște ale TA sau cu utilizarea anumitor medicamente antihipertensive parenterale.

Odată realizat un control adecvat al TA și controlul leziunii organului țintă, tratamentul oral poate fi început, reducând progresiv tratamentul parenteral.

URGENȚE HIPERTENSIVE SPECIFICE

Alegerea medicamentului inițial pentru tratamentul urgențelor hipertensive ar trebui făcută în funcție de deteriorarea organului țintă (Tabelul 4).

Accidente vasculare cerebrale, indiferent de cauza lor, sunt însoțite de o creștere a TA cu cel puțin 10%, deoarece mecanismele de autoreglare ale creierului sunt modificate prin eliberarea de substanțe vasoactive. Perfuzia cerebrală a zonelor penumbrei (adiacente leziunii) depinde de TA în acel moment. Creșterea TA observată în timpul fazei acute de accident vascular cerebral ar putea fi un răspuns fiziologic reflex, pentru a menține o perfuzie cerebrală adecvată. Chiar și în absența medicației antihipertensive, TA scade treptat spontan în cele 10 zile care urmează episodului 12,13. Mai mult, faptul că pacienții cu accident vascular cerebral ischemic au o probabilitate mare de stenoză ateromatoasă în vasele care furnizează creierul crește riscul de hipoperfuzie cerebrală după inițierea tratamentului antihipertensiv.

Liniile directoare pentru gestionarea accidentului vascular cerebral ischemic recomandă suspendarea tratamentului antihipertensiv la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, cu excepția cazului în care valorile SBP sau DBP sunt mai mici de 220 sau respectiv 120 mmHg sau dacă pacientul are boală coronariană acută, insuficiență cardiacă, disecție aortică, encefalopatie hipertensivă, insuficiență renală acută sau eclampsie/preeclampsie 14. Când tratamentul este indicat la acești pacienți, scopul este reducerea TA cu cel mult 10-15% în primele 24 de ore. La pacienții candidați la tratament trombolitic, se recomandă terapia antihipertensivă pentru a menține TA sub 185/110 mmHg înainte de începerea trombolizei și a persista cu acest obiectiv timp de cel puțin 24 de ore după aceasta. Administrarea de labetalol sau nicardipină este recomandată dacă SBP este mai mare de 220 mmHg sau DBP este între 121 și 140 mmHg și nitroprusie dacă DBP este mai mare de 140 mmHg 15 .

În alte situații, gestionarea TA în accidentul vascular cerebral ischemic este controversată. Unii autori sugerează începerea tratamentului antihipertensiv la 24 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral la pacienții cu HTN preexistent care sunt stabili din punct de vedere neurologic, cu excepția cazului în care există o contraindicație cunoscută pentru reintroducerea tratamentului. La pacienții cu stenoze intracraniene sau extracraniene, este necesară o reducere mai lentă a TA (în 7 până la 10 zile după eveniment), deoarece este necesar un anumit grad de presiune pentru a menține perfuzia cerebrală în regiunile ischemice.

Ischemie coronariană acută

Ischemia coronariană poate fi însoțită de o criză hipertensivă. Uneori, creșterea TA este legată de stresul durerii. Creșterea rezistenței la ejecție sistolică datorată creșterii TA crește stresul miocardic, ceea ce determină o creștere a consumului de oxigen miocardic care tinde să accentueze ischemia. În acest context, vasodilatatoarele intravenoase, cum ar fi nitroglicerina, ar trebui să fie alegerea inițială, în combinație cu beta-blocante (labetalol sau esmolol), care pot reduce TA, ritmul cardiac și consumul de oxigen. Morfina este un tratament adjuvant eficient.

Edem pulmonar acut

Crizele hipertensive pot însoți, de asemenea, episoadele de insuficiență cardiacă cu edem pulmonar acut. Tratamentul de primă linie al edemului pulmonar acut se bazează pe nitrați și diuretice de ansă. Dacă acestea nu sunt eficiente, pot fi utilizate nicardipină, urapidil sau chiar nitroprusidă.

Disecție acută aortică

Criza hipertensivă datorată eliberării de catecolamină

Hipertensiune postoperatorie

Nu există un acord privind tratamentul pacienților cu HT după o intervenție chirurgicală non-cardiacă. Este adesea o decizie individuală, în funcție de TA de bază a pacientului, de comorbidități și de riscul perceput de complicații. Dimpotrivă, la pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace, tratamentul este recomandat atunci când TA este mai mare de 140/90 mmHg sau MAP este mai mare de 105 mmHg. Durerea și anxietatea sunt frecvente și contribuie la creșterea TA; acești pacienți trebuie tratați înainte de administrarea medicamentelor antihipertensive. Alte cauze potențial reversibile ale HT postoperator includ hipotermia cu frisoane și tremurături, hipoxemia și distensia vezicii urinare. Utilizarea agenților cu acțiune scurtă este recomandată atunci când nu sunt identificate cauzele tratabile ale hipertensiunii. S-a demonstrat că urapidilul, esmololul, labetalolul și nicardipina produc efecte benefice în gestionarea postoperatorie HT 15,25 .