Tulburări menstruale în adolescență
1. Spitalul Luis Calvo Mackenna, Unitatea de ginecologie pentru copii.
Majoritatea tulburărilor menstruale (TM) din adolescență sunt expresia modificărilor fiziologice inerente procesului de maturare a axei hipotalamo-hipofizo-gonadale, deci este esențial să se cunoască fiziologia normală a ciclului menstrual, precum și evenimentele implicate. dezvoltarea pubertară normală, pentru a diferenția fiziologic de patologic.
Începutul dezvoltării pubertare este legat de participarea unei serii de mecanisme care includ:
a) un nivel mai ridicat în sistemul nervos central, extrahipotalamic, al centrelor hipocampului și zonei superioare a hipotalamusului, care își exercită acțiunea asupra hipotalamusului prin intermediul neurotransmițătorilor care vor fi responsabili de restricție sau de începutul pubertății; b) un al doilea nivel în hipotalamus în care catecolaminele par a fi principalii neurotransmițători care stimulează secreția așa-numitului „factor de eliberare a gonadotropinei”, cunoscut sub numele de GnRH sau LHRH în hipotalamus, în timp ce dopamina și endorfinele joacă un rol inhibitor al GnRH; c) GnRH acționează la un al treilea nivel, stimulând în hipofiză eliberarea altor hormoni care sunt glicoproteine: FSH (folic stimulant) și LH (luteinizant), pe lângă prolactină, numite gonadotropine; d) la un al patrulea nivel, gonadotropinele acționează în ovar producând modificări de maturare în epiteliul germinal și sinteza hormonilor steroidieni, care la rândul lor închid ciclul prin reglarea secreției de gonadotropine hipofizice LH și FSH prin acțiune directă în hipofiză, dar și la nivel hipotalamic atât prin mecanisme inhibitorii, cât și prin mecanisme stimulatoare.
În raport cu secreția de hormoni steroidieni din ovar, cel sintetizat în cantitate mai mare de către celulele granuloase este estradiolul, produs prin aromatizarea androgenilor, care sunt sintetizați de celulele teca ale ovarului și transportați către celulele granuloase.
Celălalt estrogen secretat de ovar este estrona, de asemenea un produs al aromatizării androgenilor. Alți hormoni steroidici secretați de acest organ sunt progesteronul și androgenii. Ovarul secretă, de asemenea, hormoni peptidici, cum ar fi inhibina, activina, citokinele, pe lângă IGF (factor de creștere asemănător insulinei). Inhibina și activina, peptide secretate la niveluri ridicate de gonadă, acționează prin scăderea (inhibina) sau creșterea (activina) a biosintezei și secreției de FSH de către hipofiză. De asemenea, acționează local în gonadă, influențând biosinteza și gametogeneza steroizilor.
Toate aceste produse ovariene au un efect de feedback asupra secreției de gonadotropină. Efectul la nivel hipotalamic este de a modula frecvența și amplitudinea eliberării GnRH, iar la nivelul hipofizei reglează cantitatea de LH și FSH eliberate ca răspuns la impulsurile GnRH. Estrogenii din ovar suprimă eliberarea gonadotropinelor prin efect de feedback (?) prin acțiune pituitară preferențială. Acțiunea progesteronului are loc și la ambele niveluri.
Hormonul FSH crește capacitatea de aromatizare a celulei granuloase și sinteza unei proteine care leagă estrogenul (globulina care leagă hormonul sexual). FSH este responsabil pentru dezvoltarea foliculară în faza proliferativă a ciclului menstrual, crescând receptorii pentru FSH și LH și inducând activitate aromatică și de proliferare. FSH și estradiolul determină secreția fluidului folicular de către celulele granuloase. Deoarece există din ce în ce mai multe celule granuloase cu activitate aromatică, nivelul de estradiol circulant crește progresiv, secretându-se totodată în mod autocrin în interiorul foliculului. Scăderea FSH este determinată de inhibină, un hormon peptidic secretat de foliculul dominant ca răspuns la acțiunea FSH, care stimulează expresia receptorilor pentru LH în celulele granuloase, traducând acțiunea LH într-o sinteză mai mare de progestine.
La începutul pubertății există o creștere a secreției de GnRH, care la rândul său produce o creștere a receptorilor hipofizari pentru aceasta. În plus, există o scădere a sensibilității hipotalamice la steroizii sexuali, ceea ce produce o creștere treptată a gonadotropinelor. Există o creștere treptată a vârfurilor LH și FSH episodice în timpul somnului, cu o creștere a impulsurilor LH și un debut treptat în timpul zilei. Aceste impulsuri stimulează producția de estrogeni de către foliculi la nivel ovarian, iar ca răspuns la acestea, pe lângă thelarhie și „întinderea pubertară”, apare prima menstruație (menarhia), la mai mult sau mai puțin de 2 ani de la începutul perioada dezvoltării sânilor (într-un studiu realizat de Tanner: 2 ani și 3 luni, plus sau minus un an, cuprins între 0,5 și 5,75 ani).
Stabilirea unui ciclu menstrual normal depinde de maturizarea mecanismelor de feedback (+), în care estrogenii ating niveluri suficiente pentru a provoca o creștere a ciclului mediu LH.
Ciclul menstrual normal este împărțit în faza foliculară, faza ovulatorie și faza luteală. În faza foliculară, eliberarea pulsatilă a GnRH din hipotalamus stimulează secreția de FSH și LH hipofizară; FSH crește numărul de celule granuloase din foliculul ovarian care sintetizează o aromatază care va fi cheia aromatizării androgenilor la estradiol.
La rândul său, estradiolul crește numărul de celule granuloase și numărul de receptori pentru FSH, ceea ce îi amplifică efectul. În celulele theca, stimulate de LH, se secretă androgeni (androsteron, testosteron) și estradiol. Apropiindu-se de mijlocul ciclului, FSH scade datorită efectului de feedback negativ exercitat de estrogeni și inhibină. În faza periovulatorie, foliculul dominant este clar identificat, există o creștere a receptorilor pentru LH și creșterea nivelului de estradiol secretat, nivelurile de estrogeni atinse fac ca endometrul să prolifereze și acțiunea LH inițiază secreția de 17-hidroxiprogesteronă, progesteron, cu o luteinizare treptată a celulelor granuloase. După creșterea LH, apare ruptura foliculară și expulzarea ovocitului și se creează corpul galben care secretă progesteron și 17-hidroxiprogesteron. Astfel endometrul trece în faza secretorie, ulterior apare luteoliza (dacă nu se produce fertilizarea), scăderea nivelului de estrogeni și progesteron, transformându-se într-un endometru necrotic care provoacă sângerări menstruale.
Menstruația este rezultatul clinic al acestui proces complex, în care există modificări morfologice și funcționale în ovar. Prima menstruație se numește menarhe și apare de obicei între 10 și 14 ani.
O menstruație normală apare la fiecare 21 până la 45 de zile la femeile adulte, cu intervale lunare mai mult sau mai puțin regulate, aceste intervale fiind mai variabile la adolescente. Durata normală este de 3 până la 7 zile, o durată mai mare de 8 până la 10 zile este considerată excesivă.
Pierderea de sânge menstruală este de 30 până la 40 ml (maximum 80 ml), nu este necesar să folosiți mai mult de 10 până la 15 prosoape pe ciclu. Cu toate acestea, este dificil de cuantificat pierderea fluxului menstrual, ne ghidează numărul de pansamente sau prosoape zilnice și cât de impregnate sunt, precum și dacă este necesar să se facă modificări în timpul zilei școlare sau noaptea.
Printre tulburările menstruale se numără:
a) oligomenoree, menstruații rare, la fiecare 35 până la 90 de zile .
b polimenoree, menstruații frecvente cu intervale mai mici de 21 de zile.
c) hipermenoree, menstruație grea.
d) hipomenoree, menstruație slabă sau scurtă.
e) metroragie, sângerare de origine endometrială neregulată, abundentă și/sau prelungită. f) amenoree, nu există un acord, sunt cei care consideră că ar trebui să fie mai mare de 12 luni, altele mai mari de 6 luni și altele mai mari de 3 luni, criteriu pe care autorul îl împărtășește.