Tratamentul sindromului ovarului polichistic - Articole - IntraMed
Prezentarea unui caz
O femeie de 23 de ani cu diagnostic de sindrom ovar polichistic (SOP) își consultă medicul de familie. A luat contraceptive orale, dar nu le poate tolera și nu are tratament în momentul consultării. Ai doar 3-4 perioade pe an și nu vrei să rămâi însărcinată chiar acum, dar intenționezi să te căsătorești într-un an. A auzit că SOP este asociat cu diabetul și este îngrijorată de faptul că părinții ei sunt diabetici de tip 2. Indicele ei de masă corporală (IMC) este de 32, circumferința taliei este de 96,5 cm, iar testosteronul total este crescut (0, 9 ng/ml), Colesterolul HDL este de 35 mg/dL, iar trigliceridemia este de 190 mg/dL. Glicemia la 2 ore după ingestia a 75 mg de dextroză este de 148 mg/dL. Medicul consideră că tratamentul cu metformină ar putea fi benefic și o trimite la endocrinolog.
Problema clinică
SOP este un diagnostic clinic caracterizat prin prezența a 2 sau mai multe dintre următoarele afecțiuni: oligoovulație sau anovulație, exces de androgeni și ovare polichistice. Afectează 5-10% dintre femeile aflate la vârsta fertilă și este cea mai frecventă cauză a infertilității anovulatorii în țările dezvoltate. Manifestările clinice obișnuite sunt neregulile menstruale, iar semnele excesului de androgeni sunt hirsutismul, acneea și alopecia.
SOP este asociat cu tulburări metabolice semnificative. În Statele Unite, prevalența diabetului de tip 2 este de 10 ori mai mare la femeile tinere cu PCOS decât la femeile normale; Până la vârsta de 30 de ani, 30-50% dintre femeile obeze cu PCOS dezvoltă intoleranță la glucoză sau diabet de tip 2.
Prevalența sindromului metabolic este de 2 până la 3 ori mai mare în rândul femeilor cu PCOS decât în cazul femeilor normale, comparativ cu vârsta și IMC; 20% dintre femeile cu SOP cu vârsta sub 20 de ani au sindrom metabolic. Deși lipsesc datele privind evoluția femeilor cu SOP, riscul de infarct miocardic fatal este de două ori mai mare la femeile cu oligomenoree severă, dintre care s-ar putea aștepta să găsească SOP, precum și la femeile eumonoreice.
Fiziopatologie și efect terapeutic
Caracteristicile fiziopatologice ale SOP nu sunt pe deplin înțelese, dar se știe că implică interacțiuni complexe între acțiunile gonadotropinelor, ovarelor, androgenilor și insulinei. Un element important al acestui sindrom este rezistența la insulină. Majoritatea femeilor cu SOP, indiferent de greutatea lor, au o formă de rezistență la insulină intrinsecă a sindromului și puțin cunoscută. Femeile obeze cu PCOS au o rezistență crescută la insulină legată de adipozitate. Rezistența la insulină care caracterizează PCOS pare a fi responsabilă pentru asocierea tulburării cu diabetul 2. Rezistența la insulină poate fi, de asemenea, responsabilă pentru asocierea PCOS cu factori de risc cardiovascular recunoscuți, cum ar fi dislipidemia și hipertensiunea arterială, cum ar fi, astfel, cu cardiovasculare anatomice și funcționale. alterări.
Metformina, o biguanidă, este cel mai utilizat medicament pentru tratamentul diabetului de tip 2. Acțiunea sa principală este inhibarea producției de glucoză de către ficat, dar crește și sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină. Sensibilitatea crescută la insulină, care contribuie la eficacitatea metforminei în tratarea diabetului, a fost de asemenea demonstrată la femeile fără diabet zaharat cu SOP. La femeile cu SOP, tratamentul pe termen lung cu metformină poate crește ovulația, îmbunătăți ciclurile menstruale și reduce nivelurile serice de androgen; metformina poate îmbunătăți și hirsutismul. Dacă datele publicate cu privire la efectele metforminei asupra prevenirii diabetului pot fi extrapolate la femeile cu SOP, atunci medicamentul poate încetini progresia intoleranței la glucoză la femeile afectate, după cum au raportat autorii unui studiu.
Dovezi clinice
În 1996 s-a raportat că administrarea de metformină la femeile cu SOP a redus nivelul insulinei circulante și a fost asociată cu scăderea activității de 17,20-liasă și a secreției de androgen ovarian. Majoritatea studiilor ulterioare, dar nu toate, au confirmat capacitatea metforminei de a reduce insulina serică de post și androgeni la femeile cu SOP. Cu toate acestea, puține studii au evaluat în mod specific efectele metforminei asupra semnelor clinice ale excesului de androgeni (hirsutism, acnee, alopecie).
În ceea ce privește ovulația, rezultatele unui studiu clinic randomizat din 1998 au arătat că metformina pretratată, comparativ cu placebo, a crescut incidența ovulației după tratamentul ulterior cu clomifen. Ulterior, mai multe studii au comparat metformina cu placebo, metformina fără tratament, metformina plus clomifen cu clomifen singur sau metformină plus clomifen cu placebo. Dintre aceste studii, cele mai riguroase au fost incluse într-o meta-analiză (Lord și colab., 2003) care a concluzionat că metformina crește frecvența ovulației. Alte studii ulterioare au confirmat că adăugarea metforminei la tratamentul cu clomifen a crescut rata cumulativă a ovulației, comparativ cu administrarea de clomifen singur (60,4% față de 49,0%), dar nu a existat nicio diferență în rata natalității între ambele grupuri.