Terapie de inducție care combină imunoglobuline, plasmafereză și rituximab la pacienți

В
В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

SciELO Analytics
Google Scholar H5M5 ()

Articol

Spaniolă (pdf)
Articol în XML
Referințe articol
Cum se citează acest articol
SciELO Analytics
Traducere automată
Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

Citat de SciELO
Acces

Linkuri conexe

Citat de Google
Similar în SciELO
Similar pe Google

Acțiune

Nefrologie (Madrid)

versiuneaВ On-lineВ ISSN 1989-2284 versiuneaВ tipărităВ ISSN 0211-6995

Nefrologie (Madr.) „Vol.30” nr.2 „Cantabria” 2010

CAZURI CLINICE

Tratamentul de inducție prin combinarea imunoglobulinelor, plasmaferezei și rituximabului la pacienții hipersensibili cărora li se administrează alogrefa renală cadaverică

Cuvinte cheie: Pacienți hipersensibili, transplant renal, plasmafereză, imunoglobuline, Rituximab.

Introducere

Tratamente recente de inducție care utilizează combinația de plasmafereză sau imunoadsorbție plus administrarea de imunoglobuline intravenoase și/sau rituximab au făcut posibil transplantul la pacienții cu risc imunologic ridicat, cu supraviețuire acceptabilă a grefei pe termen mediu și lung 1-7 .

La Spitalul Universitar din Canarias, în mai 2008, am lansat un protocol de tratament de inducție pentru pacienții hipersensibilizați care utilizează imunoglobuline intravenoase, plasmafereză și rituximab plus imunosupresie triplă cu prednison, tacrolimus și micofenolat mofetil (MMF) Prezentăm rezultatele acestui protocol aplicat la 4 pacienți din centrul nostru.

Pacienții hipersensibilizați au fost luați în considerare dacă aveau un titru de anticorpi reactivi împotriva panoului antigen HLA (PRA), mai mare de 75%, determinat de citotoxicitatea mediată de anticorpi (CDC) și luminex. Cerințele pentru efectuarea unui transplant la un pacient hipersensibilizat din centrul nostru au fost: la) - concordanță negativă înainte de transplantul de rinichi din cauza citotoxicității și b) „potrivire virtuală încrucișată” înainte de transplantul de rinichi negativ, adică absența antigenelor HLA de clasa I sau II la donator care au produs în mod istoric un răspuns de răspuns la primitor.

Tratamentul imunosupresor a constat în:

1. Pre-chirurgie: tacrolimus oral 0,1 mg/kg, MMF 2 g.

2. Intraoperator: metilprednisolon 500 mg i.v. și prima doză de ATG (timoglobulină) (1,25 mg/kg greutate corporală) până la completarea a 7 doze în următoarele zile.

3. MMF 2 g/zi.

4. Prednison 1 mg/kg/zi în primele 48 de ore și reducerea ulterioară la 0,2 mg/kg/zi în prima lună după transplant.

Tratamentul desensibilizant a constat în:

1. Prima zi după transplant: rituximab 375 mg/m 2 care a fost repetat la aceeași doză în a șaptea zi.

2. Plasmafereza în zilele 3, 5 și 7 după transplant, cu perfuzie de imunoglobuline i.v. la o doză de 0,5g/kg de greutate după fiecare ședință și ulterior un rapel de 1g/kg în zilele 10, 11 și 30 după transplant.

Nivelurile plasmatice propuse de tacrolimus la urmărire au variat de la 10 la 12 ng/ml în prima lună, de la 8 la 10 ng/ml în lunile 1 până la 6 și de la 7 la 9 ng/ml începând cu a șasea lună. Populațiile de limfocite CD19 +/CD20 + și posibila apariție a infecțiilor oportuniste au fost monitorizate prin detectarea prin PCR a CMV, serologia virusului Epstein-Barr, parvovirusul B-19 și poliomavirusul BK 8. Profilaxia infecției pentru citomegalovirus a fost efectuată cu ganciclovir/valganciclovir și cea a Pneumocystis jirovecii cu trimetoprim-sulfametoxazol. Consimțământul informat a fost obținut la toți pacienții.

În cazul oricărei deteriorări a funcției renale care nu este secundară unei cauze evidente, s-au efectuat o biopsie a grefei și colorare C4d 9,10. Respingerea acută mediată de anticorpi a fost tratată cu trei sesiuni de plasmafereză zilnic și 2 până la 5 în zile alternative, împreună cu o perfuzie de imunoglobuline (0,25 g/kg) după fiecare ședință și 1 g/kg după ultimele 11. În plus, au fost administrate două doze, separate de o săptămână 12-14, de rituximab 375 mg/m2. Dacă respingerea a fost severă, a fost tratată cu bolusuri de metilprednisolonă și ATG sau OKT3 15 .

Vă prezentăm rezultatele protocolului nostru aplicat la 4 pacienți din serviciul nostru.

Cazuri clinice

Bărbat în vârstă de 46 de ani cu nefropatie interstițială care se afla într-un program de hemodializă (HD) timp de 8 ani, cu două transplanturi anterioare în 2000 și 2004, cu anticorpi anti-HLA-I și II circulanți și curenți maximi de 75-80% . Prima grefă a fost pierdută la 4 luni de la transplant din cauza respingerii vasculare acute de gradul III și a doua grefă nu a fost niciodată funcțională. El a dezvoltat un sindrom uremic hemolitic și o respingere mediată de anticorpi, care a necesitat transplantectomie la o lună după transplant. El a fost un pacient poltransfuzat și specificitățile anti-HLA-I luminex au fost îndreptate împotriva antigenelor A1, B5, B5c, B35, B53, B51, B8, B15, iar specificitățile anti-HLA-II au fost îndreptate împotriva DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

Al treilea transplant de rinichi a fost efectuat la 2 iulie 2008 cu un donator de 16 ani al cărui tip era A24, A32, B40, B57, DR4, DR-. Tipul receptorului era A23, A68, B41, B47, DR1, DR4.

Pacientul nu avea nicio pozitivitate luminex anterioară pentru anticorpi specifici împotriva antigenelor HLA ale noului său donator (match virtual negativ). Pacientul a primit protocolul imunosupresor de inducție așa cum s-a descris anterior și evoluția ulterioară a fost foarte favorabilă, cu funcție renală imediată și creatinină la externare de 0,9 mg/dl. Tabelul 1 și Figura 1 arată evoluția parametrilor funcției renale și a altora în timpul urmăririi. Pacientul nu a avut efecte secundare imediate la perfuzarea medicamentului. PCR-urile virusurilor CMV, BK și ale virusurilor hepatotrope au fost negative în timpul evoluției. Numărul CD19 + a fost de 0,90 ± 0,02%.

tabelul 1. Evoluția parametrilor analitici și clinici ai pacienților

ITU: infecție a tractului urinar; Virus BK: poliomavirus; CMV: citomegalovirus.
Supraviețuirea globală a pacientului în primul an: 100%.
Supraviețuirea globală a grefei în primul an: 100%.

figura 1. Evoluția creatininei în primul an

Un bărbat în vârstă de 40 de ani, cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie diabetică, care era pe HD de 15 ani. Nu primise grefa de rinichi, rata maximă de anticorpi anti-HLA-I a fost de 100%, iar cea actuală a fost de 98%. El a fost un pacient poltransfuzat și niciun anticorp anti-HLA-II nu a fost detectat de luminex. Specificitățile anti-HLA-I au fost îndreptate împotriva antigenelor B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12. El a fost supus unui transplant pe 27 iunie 2008. Tiparea destinatarului a fost A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 și cea a donatorului său, în vârstă de 43 de ani, A2, A68, B39, B-, DR4, DR16. Testul virtual încrucișat a fost negativ și a evoluat inițial cu funcție renală imediată, atingând o creatinină la descărcare de 1,1 mg/dl (Tabelul 1 și Figura 1). Nu au existat episoade de respingere acută în perioada post-transplant sau efecte secundare imediate cu medicamentul. CRP al virusului BK în urină la descărcare a fost mai mic de 10 7 copii/ml și în plasmă 22 copii/ml. Numărul CD19 + a fost de 0,9 ± 0,012%.