Sindromul obstrucției pilorice - Fundamente de diagnostic
CAZUL CLINIC DE AZISindromul obstrucției pilorice
F. T. J. Bărbat în vârstă de 45 de ani, cu antecedente semnificative de alcoolism, fumat și nutriție deficitară. data studiului: iunie/1957, Spitalul General al Mexicului.
Stare cu o evoluție de 5 ani, cu perioade de vărsături postprandiale fără caracteristici, care se ameliorează cu medicamente nespecificate. Aceste perioade au crescut treptat în frecvență până când în ultimele 3 luni imaginea este constantă: vărsături imediat după administrarea alimentelor, cu gust amar, de culoare gălbuie și cu prezență de mucus. Durere epigastrică ușoară care crește odată cu aportul de alimente și scade cu vărsături. Pierderea în greutate este importantă, dar nu este cuantificată. Aspectul general al pacientului este unul de malnutriție avansată: scădere semnificativă în greutate, paloare, piele uscată și semne de anemie și deshidratare.
Diagnosticul de admitere: sindrom de stenoză pilorică din cauza ulcerului peptic probabil.
Examinările inițiale arată: Eritrocite 3.200.000, Hb 11.2, Ht 43, serolut pozitiv, uree 45.3 mg.%, Ac. Uric 5,0 mg%, urină fără date de interes. Test de suc gastric: sânge ++++, mucus ++++, ac. Fără aciditate lactică, 0,0 liberă în toate probele; aciditate totală: post 0,51, la 20 ’= 0,29, la 40’ = 0,18 și volum 45, 25 și 1º c.c. respectiv; bilă nr. Coproparasitoscopic: numeroase ouă de vierme.
Studiu radiologic: serie gastrointestinală superioară: stomac mic, curbura mare este rigidă și neregulată, curbura mai mică este de asemenea rigidă și apare un defect mare de umplere în antrum care obstrucționează golirea. Concluzie radiografică: infiltrarea cancerului cu obstrucție pilorică severă.
Evoluție: S-a gestionat cu transfuzie de sânge, hrănire parenterală, dietă ușoară până la toleranță și medicație simptomatică. Pacientul își îmbunătățește starea generală și este operat.
Diagnosticul preoperator: Cancerul infiltrant al antrului piloric. Intervenție chirurgicală: gastrectomie totală și splenectomie.
Diagnosticul postoperator: Cancerul infiltrant al antrului piloric cu metastaze la nivelul hilului omental, splenic și ganglionilor periaortici.
Diagnosticul histopatologic: Gastrita cronică.
OPINIA EXPERTULUIDr. Luis Martín-Abreu
Istoria celor 5 ani de evoluție, la un individ alcoolic și subnutrit, cu perioade frecvente de recidivă, ultima fiind în mod clar o imagine a obstrucției pilorice ireversibile, cu un studiu radiografic precum cel prezentat și datele anemiei și anaclorhidriei ne obligă să treceți în revistă 3 aspecte fundamentale: gastrita cronică, ulcerația prepilorică și cancerul gastric.
Tabloul clinic pe care îl arată pacientul nostru este un tablou tipic al stenozei pilorice de lungă durată care l-a condus la o stare gravă de malnutriție și modificări ale electroliților rezultate din pierderile cauzate de vărsături persistente, așa că vom începe comentariul nostru reamintind aspectele de bază problemă.
Etiopatogenia stenozei pilorice
Stenoza pilorică este un sindrom obstructiv care previne tranzitul liber al conținutului gastric. Cauzele sale sunt diverse, dar toate au un mecanism mecanic. Aceste cauze pot fi clasificate în trei tipuri:
1- Intraluminale: Corpuri străine (bezoari, monede, oase etc.), elemente produse de organismul însuși, cum ar fi polipi gastrici pedunculați și leziuni ale mucoasei care acoperă canalul piloric: pancreasul ectopic, neoplasmele și ulcerul peptic.
2- urale: Modificări musculare datorate hipertrofiei, hiperplaziei, hipertoniei sau spasmului care constrâng canalul piloric. Alte elemente de origine histologică pot, prin proliferare, să obstrucționeze funcția canalului, acest grup include hipertrofia pilorică a sugarilor și adulților și neoplasmele parietale benigne sau maligne de origine musculară, grasă, vasculară sau limfatică.
3- Extraluminal: Toate acele cauze care, datorită compresiei, torsiunii sau tracțiunii, sunt capabile să blocheze lumenul piloric (neoplasme, flanșe peritoneale și volvulusul stomacului).
Fiziopatologie și tablou clinic
În cazul unui pacient adult, ne vom limita la a comenta numai la cele corespunzătoare. Este suficient să ne amintim că stomacul este un viscus elastic, iar funcțiile sale sunt funcții motorii, secretoare și rezervor pentru a înțelege evenimentele care apar în cazul obstrucției mecanice a golirii sale:
1. dilatarea proximală, scăderea fluxului și staza consecventă care favorizează proliferarea bacteriană, fermentarea și putrefacția.
2. Acumularea de secreții și alimente.
3. Creșterea frecvenței, intensității și duratei activității motorii.
4. Refluxul de conținut gastroesofagian.
5. Malnutriție.
Datele clinice remarcabile, pe lângă cele corespunzătoare stării nutriționale, sunt vărsăturile provocate și cunoștințele pacientului care descoperă că alimentele lichide și moi sunt mai bine folosite, durerea care se calmează cu vărsăturile care au prezența alimentelor consumate pentru cu câteva ore înainte și chiar cu miros urât din cauza descompunerii. La examinarea fizică, semnul caracteristic este peristaltismul gastric vizibil (desigur, numai la pacienții foarte subțiri), un reflex care poate fi provocat prin percutare în stânga epigastrului. Datele de laborator se referă în principal la tulburări nutriționale și tulburări electrolitice datorate vărsăturilor repetate.