Sângerări în lumina tractului digestiv - Boli ale tractului digestiv - Boli -
Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Sângerări hipertensive ale portalului în ciroză: stratificarea, diagnosticarea și gestionarea riscurilor: ghidare practică din 2016 de către Asociația Americană pentru studiul bolilor hepatice. Hepatologie. 2017 ianuarie; 65 (1): 310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum în: Hepatologie. 2017 iulie; 66 (1): 304. PubMed PMID: 27786365.
Strate LL, Gralnek IM. Ghid clinic ACG: Managementul pacienților cu sângerări gastro-intestinale inferioare acute. Sunt J Gastroenterol. 2016 apr; 111 (4): 459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 1 mar. Erratum în: Am J Gastroenterol. 2016 mai; 111 (5): 755. PubMed PMID: 26925883; PubMed Central PMCID: PMC5099081.
Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC și colab; Comitetul pentru servicii și standarde clinice al Societății Britanice de Gastroenterologie. REGATUL UNIT. liniile directoare privind gestionarea hemoragiei varice la pacienții cu ciroză. Intestin. 2015 noiembrie; 64 (11): 1680-704. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309262. Epub 2015 apr. 17. PubMed PMID: 25887380; PubMed Central PMCID: PMC4680175.
Comitetul pentru standarde de practică ASGE, Pasha SF, Shergill A și colab. Rolul endoscopiei la pacientul cu sângerări GI mai mici. Gastrointest Endosc. 2014 iunie; 79 (6): 875-85. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.039. Epub 2014 Apr 2. PubMed PMID: 24703084.
Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T și colab; Comitetul pentru standarde de practică al Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală. Rolul endoscopiei în gestionarea sângerărilor acute GI non-variceale superioare. Gastrointest Endosc. 2012 iunie; 75 (6): 1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033. PubMed PMID: 22624808.
DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top
1. Hemoragia tractului digestiv superior (considerată ca atare care apare proximal ligamentului lui Treitz). Reprezinta
80% dintre pacienți internați pentru sângerări în tractul digestiv. Cele mai frecvente cauze: ulcer duodenal, gastropatie acută hemoragică (erozivă), ulcer gastric, varice gastroesofagiene, sindrom Mallory-Weiss, altele (mai puțin frecvente) includ eroziuni ale mucoasei esofagiene sau duodenale, neoplasme, ulcerații ale esofagului și malformații vasculare. Primele trei cauze reprezintă
60% la pacienții spitalizați din acest motiv și sub forma acută pot fi declanșați în contextul șocului, SIRS, sepsis, traumatisme multi-organe, insuficiență respiratorie acută, insuficiență multi-organe, arsuri severe și alte boli severe.
2. Hemoragia din tractul digestiv inferior (distal de ligamentul lui Treitz)
20% dintre pacienți internați pentru sângerări în tractul digestiv. Cea mai frecventă cauză a sângerărilor severe este diverticulul intestinului gros, mai puțin frecvent boli inflamatorii intestinale, hemoroizi (varice ale anusului), neoplasme și malformații vasculare. În copilărie și adolescență: invaginații (datorate polipilor), boli inflamatorii intestinale, inflamații ale diverticulului Meckel și polipi ai intestinului subțire sau gros.
Sângerarea poate fi, de asemenea, consecința unei coagulopatii.
1. Hemoragie acută.
1) Descărcare: fecalele sunt ca gudronul sau melena, cu o dinamică de sângerare caracteristică și pot avea aspectul de diaree tarată (70-80%), iar în caz de sângerare masivă, să fie amestecate cu sânge proaspăt. Ocazional este asociat cu durere localizată în epigastru sau generalizată în tot abdomenul (este posibilă și durerea retrosternală, imitând un episod coronarian); simptome de hipovolemie (șoc) → Cap. 2.2.
2) Scăzut: scaune sângeroase (excepțional gudronate) sau conținut sângeros roșu aprins; simptome de hipovolemie (șoc).
2. Sângerări cronice: prezență periodică a unei cantități mici de sânge în scaun, anemie, sânge ocult în scaun.
Anamneza poate indica originea sângerării, dar diagnosticul definitiv se stabilește prin endoscopia tractului gastrointestinal superior sau inferior, precum și în timpul intervenției chirurgicale în hemoragiile cu evoluție dramatică sau masivă.
1. Teste de laborator.
1) Hemograma periferică: amintiți-vă că scăderea concentrației de Hct, Hb și a numărului de eritrocite nu poate fi apreciată până când sângele nu este diluat atunci când lichidul extracelular trece în spațiul vascular sau datorită înlocuirii fluidelor care nu conțin eritrocite (de ex. 0,9% NaCI).
2) INR și alte teste de coagulare: sunt deosebit de importante la pacienții cu tratament anticoagulant, mai ales atunci când informațiile despre acest tratament nu pot fi obținute la pacienții cu tulburări de conștiință. Coagulopatia poate indica, de asemenea, prezența unor modificări ale funcției hepatice sau consumul de factori de coagulare.
3) Test pentru prezența sângelui ocult în fecale: test guaiac (sensibilitate și specificitate scăzute) sau test imunochimic (mai precis, mai ales în cazul sângerărilor scăzute).
2. Endoscopia superioară sau inferioară a tractului digestiv. Este metoda de bază a diagnosticului. În general, permite vizualizarea locului sângerării, evaluarea intensității acesteia și efectuarea tratamentului.
Clasificarea intensității sângerării din ulcer în conformitate cu Forrest:
gradul I - sângerare activă în jet (Ia) sau în scurgerea continuă sau în batt (Ib)
IIa - vas vizibil cu stigmate sângerante,
IIb - cheag maro aderent,
IIc - cheag plat pe bază de negru;
III - leziunea patului curat.
Endoscopia trebuie efectuată ≤24 ore din momentul sângerării ((după asigurarea permeabilității căilor respiratorii) cea mai puternică indicație (dar nu 100%) a sângerării gastrointestinale inferioare este verificarea prezenței bilei în sucul gastric pur sânge.
3. Alte examinări care ajută la determinarea locului sângerării, în special în cazul sângerărilor cronice sau recurente localizate în tractul digestiv inferior: angiografie CT, angiografie a vaselor celiace, scintigrafie cu eritrocite marcate cu tehneci, endoscopie capsulă sau enteroscopie, anoscopie .