Rocuroniu la persoanele obeze Ar trebui să fie dozat în funcție de greutatea reală sau greutatea ideală; Jurnalul chilian de anestezie
Dagoberto Ojeda D. 1, Florence Gazabatt S. 1, Ricardo Bustamante B. 1, Álvaro Burgos W. 2 și Patricia Cisternas M. 1
✉Dr. Dagoberto Ojeda D.
Pr. Copil. un cuib. Vol. 43 Numărul 1 pp. 16-22 | https: //doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.03 |
PDF | ePub | RIS
rezumat
Creșterea universală a prevalenței obezității a determinat anestezistii să se confrunte frecvent cu pacienții obezi anesteziați. În ciuda acestui fapt, există încă îndoieli cu privire la modul de dozare a medicamentelor la acești pacienți. Literatura de specialitate recomandă administrarea rocuroniului la pacienții obezi pe baza greutății corporale ideale (IBW), dar această sugestie se bazează mai mult pe prudență decât pe dovezi. S-a decis explorarea cu analiza supraviețuirii (analiza timp-eveniment), a duratei rocuroniului la pacienții obezi când a fost dozată în funcție de greutatea ideală (IBW) și greutatea reală (TBW, inițialele greutății corporale totale engleze). Când rocuroniul a fost administrat pe baza greutății reale (TBW), s-a observat o prelungire a duratei sale de acțiune, cu o scurtare a latenței sale în raport cu doza pe bază de greutate ideală (IBW). A existat o prelungire marcată a duratei acțiunii și a ratei de recuperare atât la dozarea în funcție de greutatea reală, cât și a greutății ideale. Datorită acestei sensibilități crescute la rocuroniu la pacienții obezi, vă recomandăm să îl administrați pe baza greutății ideale, cu excepția cazului în care este necesară intubația rapidă.
Abstract
În ciuda acestei creșteri mondiale a prevalenței obezității, nu există un consens cu privire la modul în care dozele de medicament ar trebui ajustate la pacienții obezi 6. Obezitatea modifică farmacocinetica și farmacodinamica medicamentelor anestezice datorită creșterii debitului cardiac, a masei slabe, a țesutului adipos și a volumului extracelular 7 .
Intubația traheală ar trebui să fie rapidă la pacienții obezi, deoarece, în condiții de apnee, desaturarea hemoglobinei este mai accelerată decât la pacienții cu greutate normală datorită unei scăderi a capacității reziduale funcționale și a unei creșteri a consumului de O2 8-10. Mai mult, obezitatea este frecvent asociată cu apneea de somn 11 și ambele condiții sunt factori de risc pentru dificultăți în gestionarea căilor respiratorii cu o mască de față 12, 13. Din aceste motive, succinilcolina a fost în mod tradițional recomandată ca relaxant muscular ales pentru intubația traheală la pacienții obezi 14 .
Rocuroniul este un relaxant muscular de tip amino-steroidal care conține o grupare amoniu cuaternară foarte ionizată la pH fiziologic, făcându-l un medicament hidrofil, cu afinitate mică pentru țesutul adipos și care este distribuit în volumul extracelular. Are un debut rapid de acțiune, apropiat de cel al succinilcolinei, dar fără efectele secundare asociate cu aceasta din urmă 15, acest lucru îl face un relaxant muscular adecvat pentru a fi utilizat la pacienții obezi.
S-a sugerat ca dozele de rocuroniu la pacienții obezi să fie calculate pe baza greutății ideale 7, 8, 11, 14, 16, dar această recomandare se bazează mai mult pe prudență decât pe dovezi științifice 17. Din acest motiv, s-a decis proiectarea unui studiu cu obiectivul de a compara comportamentul rocuroniului atunci când este administrat pe baza greutății reale (TBW) și a greutății ideale (IBW) la pacienții obezi.
Material si metode
Cu aprobarea prealabilă a comitetului de etică al instituției noastre, pacienții obezi care ar urma să fie supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice au fost înscriși în studiu. Pacienții au solicitat consimțământul informat. Au fost excluși cei care suferă de boli hepatice (cu excepția ficatului gras), rinichi și boli neuromusculare.
Au fost studiați 100 de pacienți care au fost repartizați aleatoriu în 2 grupuri:
Grupa 1: Utilizarea rocuroniului 0,6 mg kg-1 pe baza greutății reale.
Grupa 2: Utilizarea rocuroniului 0,6 mg kg-1 pe baza greutății ideale.
Greutatea ideală a fost calculată pe baza formulei propuse de Lemmens 19:
Greutatea ideală = 22 × (Înălțimea în m) 2
Această formulă a fost aleasă deoarece oferă valori intermediare între toate formulele publicate în literatură pentru a calcula greutatea ideală.
Monitorizarea neuromusculară a fost efectuată cu accelerografie (TOF-Watch® SX, Organon), care permite stocarea informațiilor electromiografice pe bază de calcul. Electrozii au fost instalați pe marginea ulnară a antebrațului, a fost instalat dispozitivul de preîncărcare a degetului mare și restul degetelor au fost imobilizate prin fixarea lor pe cotiera mesei chirurgicale. Primul răspuns al TOF (T1) a fost utilizat pentru evaluarea blocadei neuromusculare.
Masa de operație a fost aranjată într-o poziție de ridicare a pieptului de 25 °, fără o pernă de rampă. După pre-oxigenare timp de 5 minute, anestezia a fost indusă cu fentanil și propofol în doze suficiente pentru a pierde reflexul palpebral. Ulterior, a fost calibrat stimulul supramaximal al acceleromiografului, după care rocuroniul a fost administrat în funcție de doza determinată pentru fiecare grup (Esmeron® Organon, Oss, Olanda) la temperatura camerei și a început monitorizarea trenului celor patru stimuli (TOF) la fiecare 15 secunde pe tot parcursul operației. A fost luat în considerare timpul zero la sfârșitul injecției cu rocuroniu. Intubația traheală a fost efectuată odată ce a fost atinsă supresia maximă T1. Nimic din moment ce acea analiză nu a fost utilizată în cele din urmă. SaO2 a fost înregistrat imediat după intubația traheală.
Anestezistul responsabil era orb de grupul atribuit pacientului său, dar avea acces la informații cantitative de la stimulatorul nervului periferic, astfel încât să poată administra dozele de rapel pe care le considera necesare. Menținerea anesteziei a fost efectuată cu sevofluran sau desfluran într-un amestec de O2/aer. La sfârșitul intervenției chirurgicale, blocul rezidual a fost inversat cu neostigmină sau sugammadex pentru a obține un raport T4/T1 ≥ 1.
Din datele înregistrate, au fost analizate următoarele: timpul de debut al acțiunii (timpul scurs de la sfârșitul injecției cu rocuroniu până la depresiunea maximă a T1), durata clinică (timpul scurs până la 25% din T1), timpul până la recuperarea spontană la 75% și 90% din T1, iar rata de recuperare 25-75 (interval de timp între 25% și 75% din recuperarea T1). În cazurile în care s-au utilizat boostere de rocuronium, s-a înregistrat procentul de T1 la care a fost administrat rapelul și timpul până la 25% din T1 a fost recuperat după primul boost. Analiza statistică a fost efectuată după intenția de a trata; Testul log-rank a fost utilizat pentru a analiza datele de timp 20, 21 .