Revista ACIRCAL
Introducere:
Prevalența bolii de reflux gastroesofagian (GERD) este crescută în mod special la pacienții cu obezitate morbidă (OM), cu un procent care ajunge la 50% (1-6). Există o asociere clară între OM și dezvoltarea GERD, până la punctul în care pacienții cu OM au de 2 până la 3 ori riscul de a dezvolta această boală și, prin urmare, este considerată în prezent ca o comorbiditate asociată cu OM.
Numeroase studii au arătat că obezitatea afectează competiția barierei antireflux prin diferite mecanisme, cum ar fi creșterea presiunii intraabdominale la acești pacienți, o prevalență mai mare a tulburărilor de motilitate esofagiană, în special hipotensiunea asociată a sfincterului esofagian inferior și, în final, o incidență mai mare a herniei hiatale (HH) decât la populația non-obeză (7-14).
Există numeroase studii care arată cum pierderea în greutate în sine îmbunătățește GER și nevoia sa de tratament. Cu toate acestea, pe termen lung, „măsurile de igienă dietetică” nu vor reuși să controleze GER, la fel cum nu reușesc să mențină pierderea în greutate și să controleze comorbiditățile asociate OM (7).
De aceea, chirurgia bariatrică este considerată o opțiune de tratament definitivă, atât pentru OM pe care pacientul o prezintă, cât și pentru GERD și alte comorbidități asociate. Prin urmare, obiectivul principal la pacientul cu MGE cu RGE va fi tratarea obezității, deoarece pierderea în greutate va îmbunătăți în sine RGE pe care o prezintă pacientul. Dar, deși toate tehnicile de chirurgie bariatrică asociază o oarecare îmbunătățire a GER, datorită pierderii în greutate pe care o implică, nu toate au același efect, în ceea ce privește procentul de îmbunătățire, menținerea sa pe termen lung sau dezvoltarea secundară a RGE de novo.
În acest context, bypassul gastric (BPG) este considerat standardul de aur în cadrul tehnicilor de chirurgie bariatrică și, în special, tehnica de alegere în cazurile de GER severă și hernia hiatală mare asociată, deoarece tehnica oferă un control mai mare al GER (îmbunătățire în 65 -100% dintre pacienți). Prezența simptomelor GER a fost o contraindicație relativă pentru efectuarea unei gastroplastii tubulare (GT), dată fiind posibilitatea agravării unui GER preexistent (18). Rezultatele GT în controlul GER sunt controversate și, deși unele studii arată o îmbunătățire mică a GER după GT (îmbunătățire cu 3-20%), majoritatea arată o agravare a simptomelor GER preexistente (egale sau mai grave în 2 -35% dintre pacienți) sau dezvoltarea de novo a GER în până la 27,5% din cazuri. Prin urmare, GT este considerat contraindicat în prezența esofagitei asociate (15-20).
Astăzi, GT este procedura bariatrică cea mai frecvent utilizată de chirurgi datorită ușurinței sale tehnice în comparație cu alte tehnici, rezultatelor sale excelente în ceea ce privește pierderea în greutate și morbidității și mortalității mai mici în comparație cu BPG.
Închiderea bontului a fost susținută recent ca o metodă accesorie pentru controlul GERD la acești pacienți supuși GT, cu rezultate promițătoare (20-25), după cum arată revizuirea sistematică recent publicată de colaboratorii Mahawar și colab. (26).
Scopul acestui videoclip este de a arăta cum se corectează defectul anatomic la nivelul crurei diafragmatice prin închiderea bonturilor, cu armarea suplimentară a unei rețele absorbabile (BIOA ®), pentru a restabili competența anti-deficienței bariera de reflux prezentată de acești pacienți supuși GT.
Tehnica chirurgicala "in 10 pasi"; Cum o facem ?:
A- PRIMA DATĂ: HIATOPLASTIE
1- Amplasarea a 5 trocare: 2 de 5mm în Epigastrium și vid stâng (retractor hepatic și tracțiune), 10mm supraumbilical (optic), 12mm hipocondrul drept (mâna stângă) și 15mm hipocondrul stâng (mâna dreaptă).
2- Înainte de hiatoplastie, procedăm la disecția curburii mai mari într-un mod ascendent, până la atingerea și demontarea unghiului Hiss (eliberând aderențele posterioare la pancreas).
3- Disecția distală ulterioară a curburii mai mari până la atingerea 5-6cm de pilor.
4- Începerea hiatoplastiei cu divizarea membranei frâne-esofagiene și individualizarea ulterioară a stâlpilor diafragmatici, menținând tracțiunea inferioară pe fund.