RAPD Online SAPD Societatea Andaluziană de Patologie Digestivă
Secțiunea Sistem digestiv-Medicină internă. Spitalul Santa Barbara. Puertollano, Ciudad Real.
CORESPONDENŢĂ
Alejandro Repiso Ortega
Serviciul sistemului digestiv
Spitalul "Virgen de la Salud"
Avda Barber 30, 45004 Toledo
Introducere
Leziunile pancreatice chistice sunt o constatare relativ frecventă la pacienții supuși imagisticii. Creșterea incidenței acestor leziuni în ultimii ani a fost legată de îmbunătățirea și accesul mai ușor la tehnicile imagistice, reevaluarea leziunilor clasificate inițial ca pancreatită cronică-pseudochisturi pancreatice și interesul crescut pentru aceste patologii. Astfel, în centrele de referință de nivelul al treilea, se descrie că în anii nouăzeci, operațiile pancreatice efectuate pentru această indicație au reprezentat 16% din toate rezecțiile pancreatice, în timp ce în prezent a crescut la 30% [1].
Diagnostic diferentiat
Chisturile pancreatice includ un grup eterogen de leziuni cu origine congenitală, inflamatorie, infecțioasă sau tumorală. Printre tumorile chistice există chisturi adevărate, cum ar fi cistadenomul seros și mucinos, dilatațiile chistice ale conductelor pancreatice, cum ar fi neoplazia mucinoasă papilară intraductală (IPMN) sau zonele chistice de necroză din tumorile solide, cum ar fi tumora pseudopapilară solidă, neuroendocrina chistică a tumorii sau uneori adenocarcinom ductal (Tabelul 1). Obiectivul principal în diagnosticul acestor leziuni va fi distincția dintre tumorile chistice de leziunile netumorale și în tumori diferențierea dintre leziunile benigne și maligne sau potențial maligne.
tabelul 1
Leziuni pancreatice chistice
| Pseudochist Pseudochist convențional Distrofia chistică Pseudochist de origine infecțioasă Chist cu epiteliu mucinos Tumoră mucinoasă papilară intraductală Cistadenom mucinos Cistadenocarcinom mucinos Mucocelele și chisturile de retenție Tumori chistice grave Cistadenom seros Cistadenocarcinom seros Chisturi asociate cu VHL Chisturi cu epiteliu scuamos Chistul limfoepitelial Chist dermoid Chistul canalului scuamos Chisturi delimitate de celule acinare Cistadenocarcinom cu celule acinare Cistadenom cu celule acinare Chistul endotelial Limfangiom Chisturi necrotice în tumorile solide Tumoră pseudopapilară solidă Tumora neuroendoscrină chistică Adenocarcinom ductal Neoplasm mezenchimal chistic Alte leziuni chistice Hamartom chistic Chist endometriotic Tumori secundare Chisturi congenitale Alte leziuni chistice |
Pseudochist pancreatic. Leziune de origine inflamatorie care este de obicei acoperită de un perete neepitelializat format din țesut fibros și de granulație [2], [3]. În seriile chirurgicale clasice, este descrisă ca fiind cea mai frecventă leziune chistică pancreatică (70%). Prin urmare, primul aspect important în diagnosticul diferențial va fi să-l distingem de alte leziuni, în special tumorile chistice pancreatice. Pentru aceasta, va fi important să colectăm date precum prezența în tehnicile imagistice a semnelor inflamatorii în parenchimul pancreatic sau un istoric cunoscut de pancreatită acută sau cronică, deși trebuie luat în considerare faptul că uneori aceste leziuni tumorale sunt cauza pancreatită [1] - [6].
Cistadenomul seros. Aceste leziuni reprezintă 30% din tumorile chistice pancreatice găsite în practica clinică. Din punct de vedere histologic, acestea se caracterizează prin faptul că sunt delimitate de un epiteliu cu o singură linie de celule cuboidale bogate în glicogen. Acești pacienți au o vârstă medie la diagnosticul de 50 de ani, cu o predominanță 4: 1 a sexului feminin și sunt de obicei asimptomatici. Această leziune este localizată de obicei în corp sau în coada pancreatică și mai rar în cap. Cea mai frecventă formă este microchistică, formată dintr-o tumoare spongioasă bine definită compusă din chisturi mici umplute cu lichid limpede și clar. Mult mai puțin frecvente sunt formele macrocistice. Degenerarea malignă a cistadenomelor seroase pancreatice este extrem de rară și, prin urmare, trebuie luată în considerare și gestionată ca leziuni benigne [1-6].
Cistadenomele mucinoase. Reprezintă 20% din tumorile chistice pancreatice și se prezintă ca o leziune bine definită, rotunjită, cu o capsulă fibroasă groasă care înconjoară spațiile chistice care nu comunică cu canalul pancreatic. Din punct de vedere histologic, cea mai caracteristică constatare va fi prezența unei strome subepiteliale cu celule fusiforme care seamănă cu stroma ovariană. La acești pacienți există o predominanță a sexului feminin și sunt adesea asimptomatici, leziunea fiind diagnosticată întâmplător în timpul unei examinări efectuate pentru o altă indicație. Când apar simptomele, acestea sunt legate de efectul de masă care produce leziuni mari [3]. Principalul interes în identificarea acestor tumori este că este o leziune potențial malignă în care pot coexista diferite grade de displazie, carcinom in situ sau carcinom invaziv. Prezența carcinomului invaziv variază în funcție de serie de la 5 la 30%. Ar trebui să se țină seama de faptul că componenta invazivă poate fi găsită într-o mică parte a leziunii, prin urmare, se recomandă revizuirea histologică a întregului specimen chirurgical [1] - [6].
Tehnici imagistice
Descoperirile radiologice care se observă de obicei la pseudochisturile pancreatice sunt prezența unei colecții pancreatice sau peripancreatice bine definite, care uneori poate prezenta conținut solid sau semisolid datorită detritusului sau septațiilor. Semne inflamatorii acute sau cronice sunt frecvent observate în parenchimul pancreatic adiacent [7].
În chistadenomul seros, forma polichistică este cea mai frecventă (aproximativ 70%), caracterizată printr-o acumulare de chisturi mici și uneori (15%) se poate observa o cicatrice centrală calcificată. Când aceste leziuni sunt în principal constituite din numeroase chisturi mai mici de 1cm, în tehnicile imagistice convenționale poate părea chiar a fi o tumoare solidă [7].
În cistadenomele mucinoase, cea mai frecventă formă de prezentare este macrocistică (80%) și va fi rareori multiloculară. Acestea sunt de obicei leziuni de 4-5cm și uneori cu septuri în interior. Cu alte ocazii, se observă mase tumorale autentice asociate cu leziunea chistică, se poate observa chiar și o îngroșare izbitoare și neregulată a peretelui și calcificarea peretelui chistic, dând un aspect de „coajă de ou”. Aceste date sugerează degenerescența malignă [7].