Punctia lombara - Proceduri diagnostice si terapeutice - Medicina interna pe baza
1) infecție suspectată a SNC, în special meningită (indicație principală)
2) boala autoimună a SNC
3) Boala metabolică a SNC, în special leucodistrofia
4) unele neuropatii
5) suspiciune de hemoragie subarahnoidă neconfirmată de CT
6) alte boli ale SNC, când examinarea LCR poate fi utilă pentru diagnostic, de ex. ex. meningita neoplazică
7) trebuie să administreze un mediu de contrast prin canalul spinal.
1) administrarea intratecală de medicamente: antibiotice pentru tratarea unei infecții SNC, citostatice în cazul unei tumori maligne SNC, anestezice
2) îndepărtarea de urgență a unei anumite cantități de LCR pentru a scădea presiunea (de exemplu în hidrocefalie).
1. Absolut: edem sau tumoare cerebrală (în special în spațiul inferoposterior al craniului).
2. Relativ: infecția pielii și a țesuturilor la locul puncției, defecte de dezvoltare ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (de exemplu, disrafie), tulburări de coagulare (INR> 1,5 sau aPTT> 2 × LSN sau număr de trombocite CT creier.
1. Sindromul post-puncție
1) Cefalee: în general ușoară, apare în 24-48 de ore după puncție, mai frecvent în regiunea frontală sau occipitală. Se accentuează în poziție verticală și scade în decubit. Poate fi însoțit de greață, vărsături, amețeli, tinitus, tulburări vizuale și simptome meningeale. Aceasta dispare spontan într-o zi (uneori după câteva săptămâni). Prevenire: utilizați un ac atraumatic, perforați cu un ac mai fin (de ex. 22 G în loc de 18 G), direcționați capătul tăietor al acului cu teșitul către partea laterală a coloanei (astfel încât fibrele durei să nu fie tăiate, dar separat). A rămâne în poziție culcată mai mult timp nu previne durerea de cap. Tratament: repaus la pat, analgezice orale (paracetamol, paracetamol cu cofeină, opioide, în caz de simptome persistente, plasture de sânge autolog; nu utilizați AINS sau medicamente care afectează funcția trombocitelor).
2) Dureri de spate la locul puncției.
3) Durere radiculară: radiază în principal către membrele inferioare; dacă apare în timpul introducerii acului înseamnă iritare a rădăcinii nervoase (atunci acul trebuie retras și direcția puncției modificată).
2. Altele (rare): pareza membrelor inferioare (cauzată de hematom epidural; de obicei la pacienții care primesc tratament anticoagulant cu puțin înainte sau după puncție); invaginarea amigdalelor cerebeloase la foramen magnum (la pacienții cu edem cerebral, tumoră sau hemoragie subarahnoidă severă; duce la deces); hemoragia subarahnoidă și subdurală; leziuni ale ligamentelor coloanei vertebrale sau ale periostului vertebral; spondilita infecțioasă; inflamație acută purulentă a vertebrelor, abces, tumoare epidermoidă.
Pregătirea pacientului
1. Obțineți consimțământul informat al pacientului, dacă este conștient.
Două . Evaluați numărul de trombocite din sânge, INR, aPTT, în caz de modificări, acestea trebuie corectate. Dacă pacientul primește medicamente anticoagulante, întrerupeți administrarea acestora → Cap. 2.34, tabelul 34-7.
3. Excludeți hipertensiunea endocraniană (edem sau tumoră cerebrală) prin examinarea fundului (căutați edem disc optic și disc optic congestiv) sau CT, care ar trebui efectuată în următoarele circumstanțe: imunodeficiențe, boli anterioare ale SNC, epilepsie recentă, edem sau congestie a discul optic, nivelul modificat de conștiință, simptome sau semne de focalitate neurologică.
4. Așezați pacientul într-o poziție laterală, lângă marginea mesei chirurgicale, cu spatele orientat către persoana care efectuează puncția; genunchii îndoiti spre abdomen, capul în flexie maximă spre genunchi (→ Fig. 13-1). Evitați hiperflexia coloanei vertebrale astfel încât întreaga sa lungime să fie în același plan; linia spatelui și a umărului în plan perpendicular pe suprafața de susținere.
Punct de puncție
Spațiul intervertebral, mai bun între procesele spinoase ale L4 și L5 sau L3 și L4, niciodată mai mare decât spațiul L2-L3, în linia mediană care unește capetele proceselor spinoase ale vertebrelor sau ușor laterale față de acesta. Linia care leagă punctele situate în partea superioară a crestelor iliace traversează coloana vertebrală la nivelul procesului spinos al vertebrei L4 (→ Fig. 13-1).
1. Echipament pentru pregătirea câmpului operativ → cap. 25.2 și opțional pentru anestezia infiltrației → Cap. 25.3.