Poliartrită și febră
Poate că nici o boală nu este mai dureroasă decât poliartrita acută. Incapacitatea de a schimba postura fără dureri agonizante, transpirații torențiale, prostrație și neajutorare totală se combină pentru a face din aceasta cea mai invalidantă afecțiune febrilă. O caracteristică specială a bolii este tendința ca inflamația să dispară într-o articulație în timp ce se dezvoltă cu o intensitate mare în alta.
-Sir William Osler, Principiile și practica medicinii.
Descrierea vie a lui Osler a poliartritei acute de acum un secol făcea aluzie la febra reumatică, în mod clar cea mai benignă dintre acest grup de boli din acea epocă. Febra reumatică, în ciuda prevalenței sale răspândite pe vremea lui Osler, a devenit o raritate în Statele Unite până la recurența sa recentă.2 Mai târziu, în acest studiu, voi reveni la diagnosticul diferențial al febrei reumatice, deoarece în formularea lui Osler accentuează observația și modelul clinic.
DIAGNOSTIC
În artrita bacteriană sau indusă de cristal, pacientul poate evita ridicarea în greutate. Implicarea articulațiilor poate fi simultană, aditivă sau migratoare. Ultimele 2 categorii sunt similare prin faptul că articulațiile noi sunt implicate succesiv, dar în artrita migratoare, inflamația persistă doar câteva zile în fiecare articulație. În plus față de istoricul meticulos, examenul fizic și testele de laborator standard, studiile cu cea mai mare prioritate și cea mai mare valoare diagnostic sunt culturile bacteriene și examinarea lichidului sinovial. Acesta din urmă poate identifica artrita bacteriană și indusă de cristal și este adesea utilă în reducerea numărului de afecțiuni care necesită o analiză continuă. Un număr de leucocite cu lichid sinovial mai mare de 50.000/mm3 sugerează o infecție bacteriană, dar este ocazional observat în artrita reumatoidă reactivă, indusă de cristal.
Dacă examinarea și culturile de lichid sinovial nu sunt diagnostice, probabilitatea de artrită virală sau reactivă sau de boală reumatică sistemică este crescută. Studiile serologice, în special testele pentru anticorpi antinucleari și antistreptococici și anticorpi împotriva Borrelia burgdorferi, ar trebui obținute în cazul pacienților care locuiesc sau au vizitat zone în care boala Lyme este endemică. Testele anticorpilor pentru alte organisme trebuie comandate ca răspuns la semnele clinice. În artrita reumatoidă, poliartrita este de obicei persistentă, de obicei cu amorțeală dimineața și implicare simetrică a încheieturilor, mâinilor sau ambelor. Aceste caracteristici sunt prezente la începutul evoluției bolii, dar diagnosticul nu este confirmat până când nu au fost excluse alte boli (Tabelul 2). În unele dintre aceste boli, factorul reumatoid poate fi, de asemenea, pozitiv. Rata de sedimentare a eritrocitelor are o valoare limitată, deoarece creșterea poate fi de așteptat la majoritatea pacienților cu poliartrită și febră, dar un rezultat normal poate sugera infecție virală. Procedurile de imagistică și biopsiile sunt uneori valabile pentru a confirma diagnosticul (Tabelul 1).
INFECȚIA BACTERIANĂ A ARTRITEI INFECȚIOASE
Deoarece întârzierea tratamentului este cel mai bun predictor al unui rezultat nefavorabil, 8,9 artrocenteza precoce este esențială. Articulațiile septice nu sunt întotdeauna roșii, fierbinți și dureroase; existența a puține semne inflamatorii într-o distribuție poliarticulară poate sugera utilizarea eronată a testelor de diagnostic neinvaziv, mai degrabă decât artrocenteza, amânând astfel diagnosticul.
Artrita neisserială este cel mai adesea poliarticulară și se poate prezenta ca artrită migratoare cu tremurături, febră și tenosinovită, în special în teaca tendonului extensorului încheieturii mâinii și a gleznei. Leziunile cutanate caracteristice sunt adesea evidente în acest stadiu.8,12,13 Leziunile gonococice pot apărea ca o creștere împrăștiată a veziculopustulelor pe o bază eritematoasă. Leziunile meningococice sunt mai susceptibile de a avea petechii, dar în meningococcemia subacută sau cronică pot predomina maculopapulele eritematoase sau nodulii subcutanati. Infecția gonococică diseminată apare mai frecvent la femei, adesea în timpul menstruației.8 Foarte puțini raportează dureri abdominale inferioare sau scurgeri vaginale. Culturile de sânge și lichid sinovial sunt negative la majoritatea pacienților, dar ratele de recuperare variază foarte mult în seria raportată. Revărsările sinoviale purulente sunt mai susceptibile de a produce culturi pozitive, în timp ce organismul se recuperează din sânge mai des la pacienții cu febră mare, tremurături și leziuni ale pielii.
La pacienții de ambele sexe, este important să cultiveți orificiile de intrare a mucoasei. Un diagnostic de infecție gonococică diseminată probabilă poate fi adecvat dacă Neisseria gonorrhoeae este cultivată din orice loc la un pacient cu o prezentare clinică caracteristică. Tratamentul trebuie început imediat după obținerea probelor de cultură. Ameliorarea bruscă a febrei și a artralgiei în decurs de 24 de ore susține un diagnostic presupus de artrită neisserială.
ENDOCARDITA BACTERIANĂ
MOARTEA LYME
ARTRITA MICOBACTERIANĂ ȘI FUNGOSĂ
ARTRITA VIRALĂ
Rubeola și parvovirusul B19 provoacă un sindrom clinic similar la femeile tinere.22,23 Odată cu scăderea incidenței rubeolei și modificarea vaccinurilor contra rubeolei pentru a elimina tulpina artritică, artropatia parvovirusului poate deveni acum mai frecventă. Adulții au rareori un aspect tipic de „obraz palmat” și doar aproximativ jumătate își amintesc de o erupție cutanată. În câteva zile apare o apariție bruscă a poliartritei simetrice autolimitate, în special la nivelul mâinilor. Puțini pacienți au testat pozitiv factorul reumatoid și mulți au amorțeală dimineața, o combinație care poate sugera artrita reumatoidă. Prezența anticorpilor IgG confirmă o infecție recentă.