Nutriție; n parenteral fără amino; acizi ramificați pentru gestionarea urgentă a

Nutriție parenterală fără aminoacizi cu lanț ramificat, pentru gestionarea urgentă a decompensării severe a bolii siropului de arțar

Farmacia spitalului, vol. 41, nr. 3, 2017

Grupul Medical Classroom

Recepție: 04 octombrie 2016

Aprobare: 07 octombrie 2016

Boala siropului de arțar (MSUD) este o acidopatie caracterizată printr-o creștere semnificativă a concentrației de leucină, izoleucină și valină în toate fluidele corporale. Acești aminoacizi aparțin grupului de aminoacizi cu lanț ramificat (BCAA), care constituie 40% din necesarul esențial de aminoacizi la mamifere. În boala siropului de arțar, există o deficiență a activității complexului cetoacid dehidrogenazei lanțului blanchit mitocondrial (BCKD), care este responsabil pentru a doua etapă catabolică în descompunerea aminoacizilor cu lanț ramificat. Ca o consecință a acestui deficit, se acumulează acești aminoacizi și α-cetoacizii lor corespunzători (Figura 1).

Boala siropului de arțar este moștenită într-un mod autosomal recesiv, cu o incidență de 1/185.000 nou-născuți. Există mai multe mutații implicate, care provoacă diferite subtipuri de MSUD (Tabelul 1). Complexitatea metabolismului BCAA, precum și eterogenitatea genetică a acestora, explică diversitatea în expresia clinică și biochimică a acestei boli, caracterizată în mod general prin acumularea de BCAA și BCKA ale acestora. La fel, blocarea metabolismului izoleucinei BCKA permite formarea prin racemizare non-enzimatică a aloisoleucinei, găsită sistematic la pacienții cu MSUD. Leucina și cetoacidul corespunzător, acidul α-cetoi-socaproic, sunt cei mai toxici metaboliți, iar acumularea lor este asociată în principal cu neurotoxicitatea 1 .

parenteral

Decompensările acute sunt principala problemă a bolii, fiind considerate adevărate urgențe medicale, dată fiind mortalitatea ridicată. Acestea sunt adesea declanșate ca o consecință a supraîncărcării metabolice din cauza bolilor febrile. Primele semne pot fi letargie subtilă sau ataxie; cu toate acestea, în multe ocazii acestea pot fi dificil de evaluat, principalele complicații fiind encefalopatia și edemul cerebral. În fața unei situații de decompensare, cele trei obiective terapeutice principale sunt:

  1. 1. Obțineți o normalizare rapidă a nivelurilor de BCAA și, mai ales, a leucinei, deoarece este cel mai neurotoxic aminoacid ramificat.
  2. 2. Inhibați catabolismul proteinelor și sporiți anabolismul, oferind un aport caloric ridicat.
  3. 3. Asigurați echilibrul între leucină, izoleucină și valină se menține prin suplimentarea cu izoleucină și valină.

Pentru a obține o reducere rapidă a nivelurilor de leucină în sânge, acest aminoacid trebuie exclus imediat din dietă și încurajarea încorporării acestuia în sinteza endogenă a proteinelor. Pentru aceasta, se utilizează preparate fără BCAA. Cu toate acestea, acestea pot fi administrate numai oral sau enteral printr-un tub. Din acest motiv, la pacienții cu intoleranță gastrică, administrarea atât a preparatelor fără BCAA, cât și a suplimentelor de valină și izoleucină este o adevărată problemă terapeutică. Tehnicile de dializă au fost eficiente în eliminarea excesului de leucină din sângele periferic și, prin urmare, în evitarea efectelor sale toxice. Cu toate acestea, aceste tehnici sunt asociate cu un număr mai mare de complicații și riscuri, inclusiv infecții.

O alternativă nouă în tratamentul decompensărilor acute ale bolii cu sirop de arțar este utilizarea nutriției parenterale realizată dintr-un amestec de aminoacizi fără BCAA. Tabelul 2 rezumă alte strategii terapeutice complementare utilizate în mod obișnuit în tratamentul acut al bolii cu sirop de arțar 2 .