Nutriție; Artificial n în pancreatita acută severă Medicină Intensivă

Medicine Intensive este revista Societății Spaniole de Medicină Intensivă, Critică și Unități Coronare și a devenit publicația de referință în limba spaniolă a specialității. Din 2006 a fost inclus în baza de date Medline. Fiecare număr este distribuit între profesioniștii legați de medicina de terapie intensivă și ajunge la toți membrii SEMICYUC.
Medicina intensivă publică în principal articole originale, recenzii, note clinice, imagini în medicină intensivă și informații relevante despre specialitate. Are un prestigios comitet editorial și specialiști importanți de renume mondial. Toate lucrările trec printr-un proces riguros de selecție, care oferă o calitate ridicată a conținutului și face din jurnal publicația preferată pentru specialistul în medicină intensivă, critică și unități coronare.

Indexat în:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index extins, Journal of Citation Reports

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Pancreatita acută severă (AP) sunt entități hipercatabolice care induc dezvoltarea rapidă a malnutriției proteine-calorii, cu implicațiile pentru morbiditate și mortalitate pe care aceasta le motivează. Este obișnuit ca aceștia să se complice, pe lângă suferința respiratorie și sepsisul adulților, cu disfuncții gastro-intestinale, ceea ce duce la o alterare a funcției corecte, care este de obicei asociată cu prezența ileusului paralitic, fistulelor, sângerărilor digestive, abceselor etc. . Toate acestea, împreună cu durerea pe care o cauzează același proces, previne o nutriție adecvată prin tractul digestiv al pacientului, agravând în continuare denutriția menționată 1 .

Există opinii diferite, chiar și în ultimii ani, cu privire la utilitatea sau nu folosirea nutriției artificiale (AN) în ceea ce privește influența acesteia asupra mortalității și a complicațiilor.

TREBUIE SA OFERIM NUTRITIE ARTIFICIALA PENTRU PANCREATITA ACUTA?

Cu privire la faptul dacă trebuie să se hrănească sau nu în AP există o dezbatere vie, iar autorii se aliniază de ambele părți; Astfel, Koretz 7 se opune acestuia, în timp ce Marulendra 8 și McClave et al 9, printre altele, 10 susțin NA în subgrupul de pacienți cu AP severă, precum și în prezența disfuncției organice și/sau a prezenței necrozei pancreatice și chiar în în cazul BP ușor, acest ultim autor consideră că utilizarea nutriției enterale (EN) este adecvată 11. Prin urmare, NA este indicată sau nu în AP? Faptele constatate sunt că:

Majoritatea TA ușoare încep dieta orală în 5-7 zile.

Este foarte puțin probabil ca TA severă (definită ca Ranson la momentul inițial ≥ 3 sau APACHE II ≥ 10, mai ales dacă crește în primele 48 de ore, ceea ce ar avea un risc ridicat de a dezvolta sindromul de disfuncție multi-organ [MODS] sau sepsis) poate fi hrănit oral în perioada menționată.

Efectele NA în cursul AP severe colectate în literatură sunt detaliate în Tabelul 1 12-22 .

În această dezbatere, actuala opinie majoritară este că, atunci când se confruntă cu pancreatită acută severă, NA ar trebui efectuată chiar și atunci când nu există un nivel de dovezi I care să indice un grad de recomandare A; argumentele favorabile sunt prezentate în tabelul 2.

SITUAȚII METABOLICE ȘI CLINICE CARE CONDIȚIONEAZĂ NUTRIȚIA ARTIFICIALĂ ÎN PANCREATITA ACUTĂ GRAVĂ

Acești pacienți supuși unei agresiuni mari și cu febră practic de la început prezintă un răspuns metabolic similar cu cel găsit în sepsis 23 împreună cu o afecțiune într-o măsură mai mare sau mai mică a funcției și structurii tractului gastro-intestinal (GIT), care se traduce prin greață frecventă, vărsături și distensie abdominală, atunci când nu există compromisul comprimării extrinseci a acestora de către glanda inflamată. Această disfuncție induce alterarea și scăderea asimilării substraturilor care, în cele din urmă, vor ajunge la intestin, în timp ce pierderile semnificative de proteine se acumulează în lichidul peritoneal observat în tomografia axială computerizată (CT) a acestor pacienți. Toate acestea vor configura un cadru care este expus în figura 1 și care va fi definit de un echilibru negativ de azot împreună cu cerințe energetice ridicate și, în al doilea rând, de o deteriorare rapidă a metabolismului și a nutriției.

Figura 1. Situația metabolică și clinică în AP severă.

TOTALUL NUTRIȚIE PARENTERALĂ ÎN PANCREATITA ACUTĂ GRAVĂ

Din punct de vedere istoric, autorii au fost inițial aliniați cu nutriția parenterală totală (TPN) și, de fapt, în studiile retrospective necontrolate, mortalitatea mai mică și mai puține complicații au fost publicate în absența nutriției 21,24-47 .

Cu toate acestea, au apărut studii ulterioare care au pus la îndoială caracterul adecvat al TPN în acest tip de proces bazat pe cel al lui Sax și colab.28, care au efectuat un studiu prospectiv pe 54 de pacienți cărora li s-a administrat TPN versus terapie cu fluide, fără a găsi avantaje o creștere a sepsisului cateterului în 10,4% din cazuri. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în toate cazurile, acestea au fost AP ușoare, deci poate că NA nici măcar nu ar fi indicată.

Vă permite să ajungeți rapid la asistența necesară.

Există o lipsă de stimulare pancreatică.

Evitați utilizarea tractului gastro-intestinal proximal.

Uneori este singura cale de acces posibilă.

Se pare că crește răspunsul la stres 11 .

Este asociat cu un risc crescut de hiperglicemie 11 .

Este asociat cu un risc crescut de infecție cu cateter.

Are un cost mai mare; În acest moment, este convenabil să efectuați următoarea reflecție, care nu se face de obicei: sunt sondele cu dublu lumen și/sau jejunale care necesită proceduri endoscopice ieftine?

Cu toate acestea, PN este o resursă care permite o nutriție eficientă la pacienții cu AP cu un tract gastrointestinal disfuncțional și la care EN nu este posibil.

NUTRIȚIA PRECEDENTĂ ÎN PANCREATITA ACUTĂ GRAVĂ

Utilizarea EN timpurie în TA se bazează pe efectul de prevenire a disfuncției barierei care are originea în alimentația târzie și, prin urmare, constituie o posibilă origine a translocației bacteriene, care ar duce la un al doilea val de infecție. Într-un studiu prospectiv pe 21 de pacienți cu pancreatită acută severă de etiologii diferite, deși în cea mai mare parte biliară, 29 și cu un scor mediu Ranson de 3,57, utilizarea EN timpurie de către tubul nasogastrojejunal în primele 60 de ore de la internare a fost efectuată fără complicații semnificative în toți, cu excepția unui pacient, astfel încât autorii au concluzionat că EN timpurie jejunală poate fi utilizată fără complicații în AP. Într-un alt studiu, s-au administrat 30 de EN la 18 pacienți prin sondă nazoenterică, comparativ cu 20 care au suferit PN și s-a găsit un număr mai mic de complicații septice și totale în primul grup; EN a fost bine tolerat și a costat mai puțin. Cu toate acestea, există riscul exacerbării TA în cazul luxației tubului, așa cum este descris de McClave și colab. Chiar dacă rămâne de demonstrat dacă utilizarea acestui acces și cale este sau nu superioară PN, așa cum postulează unii autori 10,31,32 .