Mielom m; Multiplu - Hematologie; a și oncolog; a - versiune manuală MSD; n pentru profesioniști

(Mielomatoza, mielom cu celule plasmatice)

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Audio (0)
Calculatoare (0)
Imagini (1)
Modele 3D (0)
Mese (2)
Video (0)

Incidența mielomului multiplu este de 2 până la 4/100.000. Raportul bărbat: femeie este de 1,6: 1, iar vârsta mediană este de aproximativ 65 de ani. Prevalența la negri este de două ori mai mare decât cea observată la albi. Etiologia este necunoscută, deși s-au sugerat factori cromozomiali și genetici, radiații și substanțe chimice.

Fiziopatologie

Proteina M (proteină imunoglobulină monoclonală) produsă de celulele plasmatice maligne este IgG la aproximativ 55% dintre pacienții cu mielom și IgA la aproximativ 20%. Dintre pacienții care produc IgG sau IgA, 40% au, de asemenea, proteinurie Bence Jones, care este prezența lanțurilor ușoare kappa monoclonale (κ) sau lambda (λ) în urină. În 15-20% din cazuri, celulele plasmatice secretă numai proteina Bence Jones. Mielomul IgD reprezintă aproximativ 1% din cazuri. În rare ocazii, pacienții nu au proteine M în sânge și urină, deși testul utilizat în prezent pentru măsurarea lanțului ușor fără ser demonstrează lanțuri ușoare monoclonale la mulți dintre acești pacienți considerați anterior fără secretie.

Se dezvoltă osteoporoză difuză sau leziuni osteolitice izolate, de obicei în pelvis, coloană vertebrală, coaste, femur și craniu. Leziunile sunt cauzate de înlocuirea osoasă secundară plasmocitoamelor în expansiune sau citokinelor secretate de celulele plasmatice maligne care activează osteoclastele și inhibă osteoblastele. Leziunile osteolitice sunt în general multiple; uneori sunt mase intramedulare solitare. Creșterea pierderii osoase poate duce, de asemenea, la hipercalcemie. Plasmacitoamele extraoase solitare sunt rare, dar pot fi localizate la orice țesut, în special la nivelul căilor respiratorii superioare.

Insuficiența renală apare la mulți pacienți în momentul diagnosticului sau se dezvoltă în cursul acestuia. Insuficiența renală are multe cauze și este în primul rând rezultatul depunerii lanțului ușor în tubulii distali (boală renală legată de mielom) sau hipercalcemie. De asemenea, pacienții adesea dezvoltă anemie datorită nefropatiei sau inhibării eritropoiezei de către celulele canceroase, dar uneori și din alte cauze fără legătură, cum ar fi deficitul de fier sau deficitul de vitamina B12.

Din cauza lipsei anticorpilor normali și a altor disfuncții imune, unii pacienți sunt mai susceptibili la infecția bacteriană. Infecțiile virale, în special infecțiile cu herpes zoster, sunt văzute din ce în ce mai mult ca o consecință a celor mai moderne modalități de tratament, în special utilizarea inhibitorilor proteazomului bortezomib, ixazomib și carfilzomib și anticorpi monoclonali precum daratumumab și elotuzumab. Amiloidoza afectează 10% dintre pacienții cu mielom, cel mai adesea pacienții cu proteine M de tip lambda.

Expresii variabile ale mielomului multiplu

Plasmacitoamele care apar în afara măduvei osoase

Plasmacitom osos solitar

Plasmacitoame osoase izolate care, în general, nu produc proteine M

Polineuropatia (polineuropatia inflamatorie cronică)

Organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie sau limfadenopatie)

Endocrinopatie (de exemplu, ginecomastie, atrofie testiculară)

Modificări ale pielii (de exemplu, hiperpigmentare, păr excesiv)

Mielom nesecretor

Absența proteinei M în ser și urină

Prezența proteinei M în plasmocite

semne si simptome

Durerile osoase persistente (în special în spate sau în piept), insuficiența renală și infecțiile bacteriene recurente sunt cele mai frecvente probleme la prezentare, dar multe cazuri sunt detectate atunci când testele de laborator de rutină arată tensiunea arterială crescută. Concentrația de proteine totale în sânge, proteinurie sau anemie sau insuficiență renală de cauză necunoscută. Fracturile patologice (adică fracturile care apar cu un traumatism minim sau deloc) sunt frecvente, iar colapsul vertebral poate duce la comprimarea măduvei spinării și paraplegie. Simptomele anemiei predomină sau pot fi singurul motiv pentru evaluare în unele cazuri, iar câțiva pacienți prezintă manifestări ale sindromului de hiperviscozitate. Neuropatia periferică, sindromul de tunel carpian (în special cu boala amiloidă asociată), sângerări anormale și simptome de hipercalcemie (de exemplu, polidipsie, deshidratare) sunt frecvente. De asemenea, pacienții pot prezenta insuficiență renală. Limfadenopatia și hepatosplenomegalia sunt rare.

Diagnostic

Număr complet de sânge cu trombocite, frotiu de sânge periferic, sedimentare a eritrocitelor și teste chimice (azot uree din sânge, creatinină, calciu, acid uric, LDH)

Electroforeza proteinelor serice și urinare (într-o probă de urină de 24 de ore), urmată de imunofixare; imunoglobuline cantitative; lanțuri ușoare fără ser

Raze X (raze X osoase)

Examinarea măduvei osoase, inclusiv studii convenționale de citogenetică și hibridizare fluorescentă in situ (FISH)

Mielomul multiplu este suspectat la pacienții cu vârsta> 40 de ani cu durere osoasă inexplicabilă, în special noaptea sau în repaus, alte simptome caracteristice sau anomalii inexplicabile de laborator, cum ar fi creșterea proteinelor în sânge sau urină, hipercalcemie, insuficiență renală sau anemie. Evaluarea de laborator include teste de sânge de rutină, LDH, beta-2 microglobulină serică, imunoelectroforeză serică și urină și electroforeză proteică, concentrație de lanț ușor fără ser, radiografii și examinarea măduvei osoase (pentru revizuire, vezi [1, 2]).

Testele de sânge de rutină includ hemograma completă, VSH și determinări chimice. Anemia este detectată la 80% dintre pacienți, de obicei anemie normocitico-normocromă cu formarea de „piloți de monede” de globule roșii, grupuri de 3 până la 12 globule roșii. Numărul de celule albe din sânge și trombocite este de obicei normal. Sedimentarea eritrocitelor este în general> 100 mm/h; Poate exista o creștere a azotului uree din sânge, a creatininei serice, a LDH, a beta-2 microglobulinei și a acidului uric. Uneori decalajul anionic este mic. Aproximativ 10% dintre pacienți au hipercalcemie în momentul diagnosticului.

Imunoelectroforeza și electroforeza proteinelor se efectuează pe o probă de ser și pe o probă de urină concentrată dintr-o colecție de 24 de ore pentru a cuantifica concentrația urinară de proteină M. Electroforeza serică identifică proteina M în aproximativ 80 până la 90% din pacienți. Restul de 10-20% sunt de obicei pacienți cu doar lanțuri ușoare monoclonale libere (proteina Bence Jones) sau IgD. În ele, proteina M este aproape întotdeauna detectată prin electroforeza proteinelor din urină.

Electroforeza de imunofixare poate identifica clasa de imunoglobulină a proteinei M (IgG, IgA sau rar IgD, IgM sau IgE) și poate detecta deseori proteina lanțului ușor dacă imunoelectroforeza serică este fals negativă; electroforeza de imunofixare se efectuează chiar dacă testul seric este negativ dacă există o suspiciune puternică de mielom multiplu.