Manual de risc ridicat; trico
Avortul este întreruperea sarcinii care are ca rezultat expulzarea unui făt imatur, neviabil. Limita de viabilitate este un concept dinamic, care se deplasează către vârste gestaționale mai mici și mai mici, ca urmare a progreselor în terapie intensivă neonatală. Prin convenție, avortul este considerat a fi un făt cu o greutate mai mică de 500 de grame sau cu o vârstă gestațională mai mică de 22 de săptămâni de amenoree.
Procesul reproductiv uman apare cu ochiul liber ca extrem de ineficient. La cuplurile sănătoase care caută sarcină, rata de concepție pe ciclu este de 25% în primele trei cicluri, scăzând semnificativ în ciclurile următoare. După concepție, există pierderi în perioadele de pre-implantare și post-implantare (sarcină biochimică) și în perioadele embriogene și fetale (avort recunoscut clinic), care împreună reprezintă, pentru unii, o rată de avort de până la 48% (Figura 1). Având în vedere că aproximativ 70% din avorturile spontane se datorează aberațiilor genetice, acest proces reproductiv delicat poate fi înțeles ca un mecanism de selecție naturală. În prezent, însă, nu avem o metodologie satisfăcătoare, nici cu rezultate concordante în cadrul aceleiași metodologii, care să ne permită să avem o estimare cantitativă fiabilă a procentului de apariție a avorturilor precoce sau subclinice, într-o populație reprezentativă a femeii normale.
Din 1990, legea chiliană nu permite avortul în niciun caz. Cu toate acestea, practicarea avortului criminal este o realitate în mediul nostru și consecințele sale au implicații asupra sănătății publice. În 1994, 24 de femei au murit din cauza complicațiilor avortului (1/3 din total), ocupând principala cauză de deces matern în Chile.
Gestionarea corectă a avortului depinde de o clasificare clinică corectă. Conform simptomelor și semnelor prezente, avortul este clasificat ca: amenințare, inevitabilă, incompletă, completă, reținută, septică și recurentă.
 |
2. Amenințarea avortului
E. Teste de laborator:
1. Subunitatea Beta-HGC. Numai în cazurile în care nu există documente privind sarcina sau în caz de sarcină ectopică suspectată. Nivelurile plasmatice pot rămâne detectabile timp de câteva săptămâni în gestații neviabile.
2. Ultrasonografie. Face posibilă diferențierea unei sarcini neviabile (ovul anembrionar - moarte embrionară-fetală precoce) de o sarcină potențial viabilă care prezintă metroragie (Figura 2). Diferențierea dintre ovul anembrionar și moartea embrion-fetală are relevanță clinică. Absența dezvoltării structurilor fetale definește un subgrup de avorturi de origine genetică care nu necesită un studiu complex. În schimb, acele avorturi cu dezvoltare fetală prezintă o tulburare de reproducere secundară etiologiilor multiple. Cauza trebuie identificată (ceea ce este cel mai evident în avortul spontan recurent).
Confirmarea unei sarcini cu embrioni vii stabilește un prognostic bun. La pacienții cu metroragie din primul trimestru și activitate cardiacă demonstrată prin ultrasunete, posibilitatea ulterioară de avort este de 5,4 până la 13%.
EVALUARE ECOGRAFICĂ ÎN AMENINȚĂ A AVORTULUI
F. Tratament:
1) Măsuri generale: repausul la pat și abstinența sexuală sunt indicate până la oprirea sângerării (în mod ideal cu viabilitatea fetală documentată prin ultrasunete).
2) Medicamente: Asistență cu progesteron Este indicat singur în cazurile de defect de fază luteală stabilit, la pacienții cu avort recurent de etiologie necunoscută și la pacienții cărora li s-au administrat inductori ai ovulației. Folosim progesteron 50mg. im la fiecare 48 de ore sau 17 OH caproat de progesteron (depozit Primolut), 250 mg la fiecare 7 zile până la 12 săptămâni de gestație.
Utilizarea supozitoarelor antispastice ar trebui să fie limitată. Utilitatea lor nu a fost demonstrată și există îndoieli cu privire la potențialul lor teratogen atunci când este administrat în perioada organogenezei (zilele 18-55 după concepție).
La pacienți Rh negativ nesensibilizat, cu avort amenințat, este indicată profilaxia cu imunoglobulină anti Rh (150 ug im de la 7 la 12 săptămâni și 300 ug la gestații mai mari de 12 săptămâni).
G. Sarcina și dispozitivul intra uterin (DIU): DIU trebuie îndepărtat de îndată ce sarcina este confirmată dacă ghidurile sunt vizibile și îndepărtarea lor este ușoară. Dacă nu este vizibil, se recomandă o examinare cu ultrasunete și se estimează posibilitatea îndepărtării acestuia sub viziune directă. Cu această practică, riscurile reproductive asociate sarcinii cu DIU sunt reduse semnificativ.
H. Prognoza: Cu un istoric de pierdere a reproducerii, riscul de a avorta o sarcină ulterioară este de 19%; 35% cu două și 47% cu trei avorturi succesive. Există o probabilitate de 85% ca avortul ulterior să aibă aceeași etiologie în subgrupul de avorturi cu moarte embrion-fetală precoce.
Pacienții cu sângerări în primul trimestru prezintă un risc de două ori mai mare de a avea un nou-născut prematur și de 1,6 ori riscul de a avea un nou-născut cu greutate mică. Incidența malformațiilor congenitale nu variază.