Managementul preoperator al medicamentelor la pacienții hipertensivi
REVIZUIESTE ARTICOLUL
Managementul preoperator al medicamentelor la pacienții hipertensivi *
Managementul farmacologic preoperator al pacienților hipertensivi
Dr. CLAUDIO NAZAR J. 1, Int. CHRISTIAN HERRERA F. 2, ALEJANDRO GONZÁLEZ A. 1
1 Divizia de anestezie.
2 Intern în medicină.
Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
Proporția pacienților hipertensivi în vârstă care necesită o intervenție chirurgicală a crescut în ultimii ani. Acești pacienți necesită o evaluare preoperatorie, luând în considerare medicamentele utilizate, de laborator și imagini. Un management farmacologic adecvat al pacienților cu hipertensiune arterială în perioada perioperatorie va preveni complicațiile cardiovasculare. Prin urmare, echipa medicală trebuie să se asigure că pacienții cu hipertensiune arterială vor fi operați în condiții optime.
Cuvinte cheie: Hipertensiune arterială, evaluare preoperatorie, medicamente.
Hipertensiunea este o boală cu o prevalență ridicată în populația chiliană, ajungând la aproape 75% în grupul de peste 65 de ani. În domeniul chirurgical, numărul pacienților vârstnici care suferă de hipertensiune arterială a crescut semnificativ, ceea ce ne obligă să efectuăm o evaluare preoperatorie adecvată și detaliată a pacientului hipertensiv pentru a cunoaște starea lor în momentul intervenției chirurgicale. Medicamente antihipertensive pe care le utilizați și solicitați testele de laborator și/sau imagistică necesare. Consilierea adecvată a pacientului cu privire la gestionarea medicației antihipertensive preoperatorii își propune să reducă complicațiile pe toată perioada perioperatorie, atât datorită suspendării sale, cât și menținerii acesteia. În acest fel, urmărește stabilirea măsurilor care permit pacientului să facă față procedurii chirurgicale în cele mai bune condiții posibile.
Cuvinte cheie: Hipertensiune arterială, management preoperator, medicamente antihipertensive.
Introducere
Odată cu creșterea speranței de viață a populației, asociată cu îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale, este mai frecvent să se vadă pacienții vârstnici supuși unor intervenții chirurgicale de complexitate crescândă. Odată cu aceasta, la acești pacienți a fost observată o creștere a prevalenței patologiilor care nu au legătură cu cauza intervenției chirurgicale, precum și utilizarea terapiei farmacologice pentru controlul acestor comorbidități 2 .
Printre cele mai frecvente comorbidități din populația chiliană se numără hipertensiunea arterială, care, potrivit Studiului Național de Sănătate din 2009, este prezentă la 26,9% din populație 3. Dacă este analizată pe grupe de vârstă, în intervalul 45-64 de ani prevalența hipertensiunii arteriale ajunge la 43,8% din populație, în timp ce la cei peste 65 de ani ajunge la 74,6%.
Nu s-au găsit date locale cu privire la prevalența acestei afecțiuni la pacienții chirurgicali; totuși, Errando și colab. 4 indică faptul că prevalența populației poate fi extrapolată la grupul de pacienți supuși intervenției chirurgicale. Datele obținute la instituția noastră, din registrul de calcul al vizitei pre-anestezice a 28.810 pacienți, arată o prevalență a hipertensiunii arteriale moderate și severe de 18,6%, care este mai mică decât cea raportată în Studiul Național de Sănătate. Această diferență poate fi explicată prin ignorarea pacientului cu privire la starea sa hipertensivă sau prin raportarea insuficientă în sistemul informatic. Conform unui studiu realizat de Kennedy și colab 5, 50% dintre pacienții chirurgicali consumă cel puțin un medicament antihipertensiv atunci când este indicată intervenția chirurgicală 5 .
Consumul de medicamente în perioada preoperatorie este o problemă importantă în contextul chirurgical. S-a constatat o creștere de până la 3 ori a complicațiilor chirurgicale la populația care consumă orice medicament înainte de operație, comparativ cu populația care nu consumă medicamente 5 • 6. Dintre complicațiile postoperatorii suferite de pacienții care consumă droguri, 5% sunt direct atribuite suspendării acestui 5 .
În literatura de specialitate, există îndrumări care urmăresc să ghideze clinicianul în gestionarea medicației cronice la pacienți în perioada preoperatorie, cu un nivel scăzut de dovezi științifice, marea majoritate pe baza opiniei experților. În țara noastră nu există linii directoare clinice în acest sens, iar indicațiile despre care medicamente trebuie suspendate și timpul necesar pentru a face acest lucru se bazează pe experiența clinicianului, astfel încât este posibil să se observe diferite tendințe în rândul medicilor care se confruntă cu preoperatorul managementul unui pacient chirurgical.
Această revizuire își propune să actualizeze managementul medicației preoperatorii cel mai utilizat de pacienții hipertensivi care vor fi supuși unei intervenții chirurgicale elective și să prezinte recomandări pentru continuarea sau suspendarea pentru fiecare dintre ei.
Analiza după tipul de medicament antihipertensiv
Inhibitori ai antagonistului receptorului enzimei de conversie a angiotensinei II (iECA-ARA II)
ACEI și ARA II sunt cele mai utilizate medicamente la pacienții hipertensivi și cu eficacitate dovedită pe scară largă, în special la populația pacienților cu factori de risc cardiovascular și boli coronariene 7 .
Au fost găsite studii care încearcă să-i ghideze utilizarea în perioada preoperatorie, dar insistă asupra faptului că problema continuă să fie controversată și se bazează pe opinia experților pentru a-și face recomandările.
Ca efect negativ al utilizării lor, ambele medicamente au fost asociate cu apariția hipotensiunii în 30 de minute după inducerea anestezică, ceea ce face necesară utilizarea medicamentelor vasopresoare pentru restabilirea hemodinamicii (efedrină intravenoasă 4-8 mg, fenilefrină 25-50 ug intravenos ), fiind uneori refractară la utilizarea medicamentelor în doze obișnuite, necesitând o creștere a dozelor pentru a controla hipotensiunea cu riscurile care decurg din aceasta 8 .
Studii recente 9 relatează dezvoltarea acestor episoade hipotensive cu o creștere a morbidității postoperatorii, frecvent insuficiență renală și chiar moarte, care contrastează cu ceea ce a fost găsit de Miceli și colab. Inducerea anestezică și creșterea mortalității. În plus, Colson și colab. 11 au arătat că la pacienții care au continuat să utilizeze ACEI/ARA II în perioada preoperatorie, s-a putut observa o îmbunătățire a funcției renale, propunând un rol protector pentru acesta din urmă.
Printre tipurile de intervenții chirurgicale în care a fost studiat efectul utilizării CAI în perioada preoperatorie se numără intervențiile cardiovasculare. Ouzounian et al 12, au evaluat impactul acestor medicamente la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală prin trecere coronarian, concluzionând că nu a existat nicio relație între terapia preoperatorie cu IECA și rezultatele adverse postoperatorii 12, comportându-se mai degrabă ca un factor fără legătură.