Introducere Durere

Introducere Curs de certificare Pain Grossman aprilie 2012

Agenda: 1. Introducere în durere. 2. Dureri lombare, fibromialgie, contracturi musculare. 3. Dolo-Bedoyecta *, Yurelax *, Yuredol *.

Definiția durerii Experiență fizică și emoțională neplăcută, cauzată de leziuni reale sau potențiale ale țesuturilor și descrise în termeni de astfel de leziuni (IASP). Neplăcut. Sensorial și emoțional. Prejudiciu prezent sau trecut. Medicul uneori se vindecă, de obicei ameliorează, dar trebuie să îndepărteze întotdeauna durerea. Hipocrate

Epidemiologia durerii Cel mai frecvent motiv pentru care ați văzut un medic. Problemă gravă de sănătate publică globală: 40 de milioane de consultații/an pentru durerea acută. 64 de milioane cu dureri legate de traume. 29 de milioane cu dureri post-chirurgicale necontrolate. 35 de milioane care suferă de dureri de cap cronice. 16 milioane au dureri lombare cronice.

Epidemiologie a durerii Aproape toți pacienții cu cancer avansat suferă de dureri severe. 46% dintre bolnavii de cancer raportează dureri intratabile cu analgezice. 83% dintre bolnavii de SIDA suferă de durere. Pierderi financiare de 4 trilioane de dolari pentru zile pierdute de durerea cronică.

Introducere Durerea este un mecanism de apărare prin care ne dăm seama că ceva nu este în regulă în corp sau că un factor extern este dăunător. Cu toate acestea, durerea își poate depăși caracterul defensiv și poate deveni un agresor care dezechilibrează funcția normală a unui individ.

Sistemul nervos Encefal Creierul Trunchiul cerebral Cerebelul SISTEMUL NERVOS Sistemul nervos central Măduva spinării Cervical Toracic Sacra lombară Nervii coccigieni Periferice (plexuri) Sistemul nervos periferic Ganglia nervoasă

Sistem nervos periferic

Durere 1. Receptori 2. Căi aferente 3. Structuri cerebrale 4. Căi descendente

Durere Acești nociceptori sunt responsabili pentru emiterea impulsurilor care sunt conduse de nervii periferici către sistemul nervos central, unde se interpretează intensitatea și se identifică originea sau localizarea durerii.

Neurotransmisie 4 pași fundamentali: Transducția durerii: transformarea unui stimul în electricitate. Conducere: trimiterea informațiilor din nervi către SNC. Modulație: modificarea activității neuronale în căile de transmisie (cornul dorsal). Percepție: sensibilizarea informațiilor (cortexul cerebral).

Durere Neurotransmisie Structuri nervoase: Receptori: terminații nervoase care colectează aportul senzorial. Fibre aferente primare: fascicule nervoase care ajung la cornul spinal dorsal. Cornul dorsal al măduvei spinării: sinapsă între aferenții primari și neuronii secundari. Fasciculele ascendente. Cortexul cerebral: procesează informațiile senzoriale.

Receptori de durere: Mecanoreceptori: presiune, întindere, poziție. Termoreceptori: căldură, frig. Electromagnetic: stimuli luminoși. Chimioreceptori: oxigen, compoziție chimică, vâscozitate. Baroreceptori: presiune (tipul mecanoreceptorului aortic). Nociceptori: stimuli nocivi (dureroși).

Durere neurotransmisivă Fibrele nervoase nociceptive: Aδ: groase, mielinizate. C: subțire, nemelinizată. Sinapsa cu al doilea neuron.

Modulație inhibitoare Mecanisme periferice, spinale și supraspinale. Neuroni inhibitori din cornul dorsal și fibre descendente ale substanței cenușii periaqueductale. Opioizi endogeni: endorfine, encefaline. Neurotransmițători inhibitori ai cornului dorsal: serotonină, norepinefrină, GABA. Sistem endocannabinoid. Blocarea canalelor de calciu. Scăderea excitabilității celulare. Inhibarea transmiterii durerii. Durere

Durere Prag de percepție a durerii: timp în care individul percepe stimulul ca fiind dureros. Legat de intensitatea stimulului. Reprezintă temperatura de la care apare rănirea. Toleranță: timp în care individul susține stimulul dureros. Abilitatea de a menține controlul asupra durerii. Este individual și variază în funcție de vârstă, sex, cultură și stare emoțională.

Clasificarea durerii Timp de evoluție Acut: 3 până la 6 luni Mecanism etiopatogen oncologic non-oncologic Nociceptiv Neuropatic Somatic Visceral Central Periferic Durere acută cu opțiuni terapeutice bune Acută Bună Problemă cu durere cronică Durere Eficacitatea medicamentelor Cronic slab Durere cronică cu opțiuni terapeutice slabe

Durere acută vs cronică Acută Utilă, de protecție (semnal de alarmă) Unifactorial Activarea simpaticului (adrenalină) Anxietate Recuperare fără sechele Incapacitate temporară Control ușor Terapie cauzală Cronică Inutilă, distructivă Multifactorială Simptome vegetative cronice: Anorexie, insomnie, iritabilitate Depresie, instabilitate emoțională Prostrare, alterare familială și socială, modificări ale personalității Incapacitate prelungită sau permanentă Greu de controlat, refractar sau intratabil Terapia readaptativă

Durerea Nociceptivă Somatică Activarea nociceptorilor periferici din cauza deteriorării celulelor și țesuturilor: Prostaglandine: stimulează nociceptorii, declanșarea constantă a impulsurilor nervoase, crește sensibilitatea la acțiunea bradikininei. Bradichinina: stimulează nociceptorii, declanșarea constantă a impulsurilor nervoase. Histamina: activează nociceptorii, crește permeabilitatea vasculară, crește substanța P, sensibilizează alți nociceptori.

Durere Nociceptivă Somatică Activarea nociceptorilor periferici din cauza leziunilor celulare: Serotonina: activează nociceptorii, crește substanța P, sensibilizează alți nociceptori. Substanță P: transmiterea impulsurilor, crește permeabilitatea vasculară, favorizează eliberarea de bradichinină, histamină și serotonină.

Durere Nociceptivă Somatică Neurobiochimie a durerii Julius și Basbaum. Natura, 2001; 413: 203-210

Durerea viscerală Nociceptivă Activarea receptorului prin: Hipoxie: lipsă de oxigen și acumulare de dioxid de carbon care provoacă spasm. Stimuli chimici: acțiunea toxinelor, prostaglandinelor, bradicininei și acetilcolinei, care produc contracție viguroasă a mușchiului neted. Distensie: subțierea pereților (stimulează mecanoreceptorul) și scăderea fluxului sanguin (stimulează chemoreceptorul). Tracțiune: întindere reflexă și contracție a mușchiului neted pentru a-și recâștiga forma inițială. Durere de spasm

Nociceptiv vs Durere neuropatică Mixt Nociceptiv Neuropatic Proces inflamator Durere articulară Traumatic Odontologic Chirurgical Urogenital Altele Acut Dureri lombare Radiculopatii Dureri pop. coloana Cancer durere Durere în HIV/SIDA NDP NPH NT și durere Scleroză CRPS Fibromialgie Fantomă cronică

Nociceptiv vs. Durere Neuropatică Funcție protectoare Nociceptivă Transitorie Răspuns bine localizat la stimul normal Forme variate; fără alodinie Ameliorează atunci când leziunea dispare Răspunde la AINS și opiacee Rezistentă la TCA și neuromodulatori Neuropatici Asociați cu leziuni nervoase Post-stimul persistă Răspândire în regiuni fără vătămare Sensibilitate anormală a SNC-P Urinar continuu sau paroxistic; prezența alodiniei Săptămâni după leziune Rezistent la AINS și opioide singur Răspuns la ACT și neuromodulatori