Insuficiență renală în ciroză - Articole - IntraMed
Insuficiența renală este o complicație dificil de gestionat a cirozei și este unul dintre cei mai importanți factori de risc la efectuarea transplantului hepatic. Pacienții cu ciroză și insuficiență renală prezintă un risc ridicat de deces în așteptarea transplantului, o frecvență mai mare de complicații și o supraviețuire mai mică după transplant, comparativ cu pacienții fără insuficiență renală. În 2002, scorul Modelului pentru boala hepatică în stadiul final (MELD) - bazat pe măsurători ale bilirubinei serice, raportul internațional normalizat de timp de protrombină și creatinemie - destinat evaluării funcției renale înainte de transplant a fost prezentat ca un ajutor în alocarea organelor în rândul ficatului Utilizarea acestui sistem de notare a crescut numărul pacienților cu insuficiență renală care primesc un transplant hepatic și a redus mortalitatea la pacienții cu transplant hepatic. pacienții care așteaptă un transplant hepatic.
În ultimii ani, s-au făcut progrese importante în înțelegerea patogeniei și a istoriei naturale a insuficienței renale în ciroză. Pe de altă parte, intervențiile clinice noi pot ajuta la prevenirea și gestionarea acestei complicații.
Fiziopatologia insuficienței renale
Există multe dovezi că insuficiența renală la pacienții cu ciroză este în primul rând legată de modificări ale funcției circulatorii - în special, reducerea rezistenței vasculare sistemice datorată vasodilatației arteriale splanchnice primare cauzată de hipertensiunea portală. Vasodilatația arterială crește producția sau activitatea factorilor vasodilatatori - în special oxidul azotic, monoxidul de carbon și canabinoizii endogeni - în special în circulația splanchnică.
Studiile efectuate pe animale de laborator și la pacienții cu ciroză indică faptul că translocația bacteriană - adică trecerea bacteriilor din lumenul intestinal către ganglionii mezenterici - poate juca un rol important în funcția circulatorie afectată în ciroza avansată.
Insuficiența renală este frecventă și deosebit de gravă la pacienții cu peritonită bacteriană spontană. În aceste cazuri, cea mai frecventă cauză este prezența bacteriilor gram-negative datorită translocației bacteriene. Această infecție provoacă un răspuns inflamator sever în cavitatea peritoneală cu niveluri crescute de citokine proinflamatorii și producție persistentă de mediatori vasoactivi care pot modifica funcția circulatorie și pot provoca insuficiență renală. Alte tipuri de infecții bacteriene pot provoca, de asemenea, insuficiență renală la pacienții cu ciroză. Cu toate acestea, severitatea răspunsului inflamator și insuficiența renală nu sunt la fel de marcate ca în peritonita bacteriană spontană.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot provoca, de asemenea, insuficiență renală la pacienții cu ciroză, deoarece funcția lor renală este foarte dependentă de sinteza prostaglandinelor renale. În cele din urmă, la unii pacienți cu ciroză pot exista boli renale intrinseci care nu sunt legate de modificările hemodinamice sistemice, ci mai degrabă de factorii etiologici care stau la baza bolii hepatice. Aceste forme de nefropatie sunt glomerulonefrite asociate cu hepatita B sau C și ciroza alcoolică.
Evaluarea pacienților cu ciroză și insuficiență renală
Evaluarea funcției renale
Funcția renală trebuie monitorizată de rutină la toți pacienții cu ciroză avansată, în special la cei cu ascită. La acești pacienți, mai ales dacă au hiponatremie, infecții bacteriene, sângerări gastro-intestinale sau retenție severă de sodiu, aceștia prezintă un risc crescut de insuficiență renală, la fel ca toți pacienții internați pentru decompensare acută a cirozei. În studiile clinice, cea mai utilă și acceptată metodă de evaluare a funcției rinichilor la pacienții cu ciroză rămâne determinarea concentrației serice de creatinină. Deși măsurarea ratei de filtrare glomerulară (GFR), bazată pe eliminarea inulinei sau a substanțelor cu taliu, este mai precisă și reprezintă norma, nu este atât de precisă pentru efectuarea unor evaluări repetate ale funcției renale care sunt necesare în aceste circumstanțe.