Infecții în prevenirea și tratarea protezelor - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a cursului de educație medicală continuă, modulul de infectologie, organizat la Santiago de către Clinica Alemana pe 1 și 2 decembrie 2000.
Director de curs: Dr. Luis Miguel Noriega.
Introducere
Mă voi referi la infecțiile articulare protetice și la experiența acumulată în centrul meu în ultimii zece până la doisprezece ani. Această situație a devenit o problemă gravă din cauza frecvenței tot mai mari cu care sunt implantate aceste dispozitive. De la mijlocul anilor 1970, a existat o creștere dramatică a numărului de proteze implantate în Statele Unite și cu siguranță și în Chile și în alte părți ale lumii. În 1997, ultimul an pentru care sunt disponibile date bune în țara noastră, am estimat 600.000 de proteze totale de șold și genunchi implantate. Acest lucru nu ia în considerare restul articulațiilor, cum ar fi umerii, coatele, degetele, gleznele etc. Mă voi referi la epidemiologia, microbiologia și diagnosticul acestor infecții, la modul în care acestea pot fi clasificate pentru a propune strategii de tratament medical și chirurgical, și apoi să extind pe scurt opțiunile medicale și chirurgicale disponibile pentru tratamentul acestei probleme dificile.
Diagnostic
Acest lucru nu este dificil atunci când există tracturi fistuloase prezente în proteză. Cu toate acestea, nu toți pacienții prezintă un tract fistulos drenant, doar aproximativ o treime din cazurile din seriile publicate. Febra nu este frecventă, cu excepția sindroamelor acute de artrită septică, care sunt foarte rare în comparație cu sindromul durerii cronice, care este dificil de diferențiat de slăbirea aseptică a protezei. Edemul este foarte ușor de văzut într-un înlocuitor total al genunchiului, dar este mai dificil de văzut într-un înlocuitor de șold. Majoritatea pacienților vor prezenta un anumit grad de durere și impotență funcțională a articulației afectate.
În ceea ce privește examinările preoperatorii care permit distincția unei relaxări aseptice cronice de o infecție, s-au încercat o varietate de teste, cum ar fi HSV, proteina C reactivă, aspirarea fluidelor articulare, radiografii, combinații de scintigrafie osoasă și de galiu, scintigrafie cu tehneziu, marcarea izotopică a leucocitelor cu Indiu și recent cu ciprofloxacină radiomarcată. Concluzia este că niciun test unic sau comun nu poate exclude categoric o infecție, datorită sensibilității și specificității sale scăzute. Astfel, traumatologul se află în situația de a intra în secție fără să știe cu 100% certitudine dacă există sau nu o infecție.
Chirurgii, apoi, se bazează pe teste intraoperatorii pentru a le spune dacă trebuie să verifice sau să elimine proteza sau să intervină pentru a trata o infecție. Pata lui Gram este notoriu rea în acest sens: în mai multe studii sensibilitatea sa a fost de doar 10%. Cultivarea, fiind foarte specifică după cum au arătat mai multe serii, din păcate nu dă rezultate în timpul operației sau în pavilion, ci mult mai târziu. În plus, culturile pot fi influențate de o varietate de situații, cum ar fi utilizarea preoperatorie a antibioticelor orale sau intravenoase sau antibiotice locale care pot duce la un fals negativ. Din ce în ce mai mulți pacienți sunt văzuți la care un ciment impregnat cu antibiotice, cum ar fi tobramicina sau gentamicina, este utilizat pentru a preveni infecția și există cazuri în care, după câțiva ani, se efectuează o revizuire deoarece cimentul s-a fracturat și prezența a gentamicinei în lichidul sinovial lângă proteză a fost documentată. Acest lucru sugerează în mod clar că culturile pot avea și negative negative pentru această cauză.
Prin urmare, ceea ce au folosit cel mai mult chirurgii traumatici de-a lungul istoriei, ca indicator al prezenței infecției, în afară de inspecția macroscopică, este biopsia țesutului sinovial din jurul protezei. În esență, ceea ce căutați este numărul de celule polimorfonucleare (PMN) pe câmp cu mărire maximă. Din păcate, nu există o definiție standardizată a infecției la nivelul patologilor. S-au făcut mai multe studii pe această temă în anii '90. Sunt punctate în moduri foarte diferite, 5 PMN-uri pe câmp, 10, 2 etc. și, prin definiție, valoarea predictivă variază de la 10 la 100%.
Din păcate, este adevărat că, astăzi, nu există un mod standardizat de a ști dacă există sau nu o infecție, înainte de a efectua revizuirea protezei.
Epidemiologie și microbiologie
Datele din centrul nostru, colectate pe o cohortă de 24.000 de artroplastii totale de șold și 14.000 de artroplastii totale de genunchi, plasate între 1969 și 1991, arată că, în ambele cazuri, incidența infecției este cea mai mare între șase luni și un an. scade la niveluri foarte scăzute după unul sau doi ani. Acest lucru sugerează că, din punct de vedere epidemiologic, cel mai important mecanism patogen începe într-o infecție operatorie, probabil din cauza contaminării plăgii sau a răspândirii hematogene în perioada postoperatorie timpurie.
Microbiologia acestor infecții nu este mult diferită de cea menționată pentru osteomielita osoasă lungă. Majoritatea infecțiilor din seria noastră se datorează streptococ coagulaza (-), care, în instituția noastră, este rezistentă la meticilină în 70-80%. În 23% din cazuri li se datorează S. aureus, din care 10% până la 15% sunt rezistente la meticilină. Infecțiile polimicrobiene reprezintă 12%, iar bacilii gram-negativi sunt foarte rare; când apar, este în perioada postoperatorie timpurie. Există întotdeauna 10% din cazuri din cauza unui agent necunoscut, deoarece pacienții sunt primiți de la o altă instituție în care nu s-a făcut cultură sau pentru că culturile au fost negative. Majoritatea acestor cazuri se datorează anaerobilor și streptococilor.
Cercetările din acest domeniu au arătat că principalii factori de risc sunt: imunosupresia, vârsta înaintată, boli precum diabetul, artrita reumatoidă, obezitatea, alimentația deficitară și altele. Unele date sugerează că riscul anestezic, așa cum este considerat de Societatea Americană a Anestezistilor, este, de asemenea, un factor de risc pentru aceste infecții la pacienții care îl transportă. S. aureus, care ar avea un risc mai mare de infecții stafilococice în perioada postoperatorie timpurie.