HIPONATREMIA Fiziopatologie, diagnostic și tratament Insight Medical Publishing
1 S. Nefrologie. Complexul spitalicesc universitar Albacete.
2 Unitatea de cercetare Fundația Jiménez Díaz, Madrid.
3 medic asociat de medicină de familie și comunitară, Albacete.
4 S. Medicină internă. Complexul spitalicesc universitar din Albacete.
* Corespondență: Juan Pérez Martínez
S. Nefrologie. Complexul spitalicesc universitar Albacete.
e-mail: [e-mail protejat]
Introducere și definiție
Hiponatremia este cea mai frecventă tulburare a apei și a electroliților. Pe lângă însoțirea anumitor boli, uneori severe, poate provoca în sine daune semnificative.
Tratamentul va depinde de etiologie și trebuie efectuat în conformitate cu considerații speciale, deoarece iatrogeneza poate fi generată, așa cum vom vedea în secțiunile ulterioare.
Conceptul de hiponatremie este simplu și este definit ca prezența de sodiu plasmatic (Nap) mai mic de 135 mmol/l (mEq/l).
Etiologie
Există câteva situații în care determinarea natraemiei este interferată de prezența altor substanțe în sânge, numite pseudohiponatremie sau hiponatremie falsă.
Astfel, aceste substanțe pot avea capacitate osmotică, cum ar fi glucoza sau manitolul, astfel încât osmolaritatea plasmatică (Osmp) va fi ridicată. De exemplu, pentru fiecare creștere de 100 mg/dl a glicemiei, există o scădere de 1,6 mmol/l Nap.
De asemenea, pot fi substanțe fără capacitate osmotică, cum ar fi hipertrigliceridemia sau creșterea proteinelor totale. De exemplu, pentru fiecare creștere de 1 g/dl a trigliceridelor, există o scădere de 1,6 mmol/l Nap. În aceste cazuri, Osmp va fi normal.
Aceste pseudohiponatremii apar de obicei asimptomatic, iar tratamentul lor, dacă este necesar, va fi indicat pentru boala de bază.
Prin urmare, cele mai importante și pe care ne vom concentra sunt hiponatremia hipoosmolară.
Clinica
În hiponatremia hipoosmolară, se va stabili un gradient osmolar între interiorul și exteriorul celulei. Acest gradient va condiționa trecerea apei în celulă pentru a încerca să restabilească Osmp normal. Aceasta va produce, în diferite grade, edem celular, cu importanță mai ales la nivel cerebral, care va fi responsabil pentru clinica prezentată de acești pacienți.
Clinica va depinde de viteza de debut a afecțiunii. Astfel, pacienții cu hiponatremie cronică pot avea simptome mai puțin semnificative chiar și cu niveluri mai scăzute de Nap. Aceste simptome pot varia de la gastro-intestinale (greață, vărsături), afectarea sistemului nervos periferic (crampe, tulburări vizuale) sau chiar alterarea sistemului nervos central (cefalee, letargie, convulsii, coma).
Nu se știe foarte bine din ce motive, dar clinica apare mai intens și mai frecvent la femeile tinere și la adolescenții de ambele sexe.
Diagnostic și Fiziopatologie
Pentru diagnosticarea hiponatremiei, este suficientă determinarea Nap. Odată confirmată hiponatremia, în majoritatea cazurilor, va fi suficientă o bună anamneză, eliminând medicamentele pe care pacientul le poate lua, un examen fizic complet care să evalueze volumul extracelular (semne de deshidratare, edem) și cu determinarea ionilor în sânge și urină, osmolaritate în sânge și urină. În plus, ne va oferi informații valoroase, așa cum vom vedea mai târziu, teste ale funcției renale, acid uric, hormoni tiroidieni, cortizol, trigliceride și proteine totale.
Cu aceste date vom avea suficiente informații pentru a face un diagnostic corect de hiponatremie într-un timp foarte scurt.
În funcție de volumul extracelular (ECV), se disting 3 grupe:
- Normovolemie (sau ușor crescută)
Înainte de a analiza în detaliu aceste trei grupuri, vom comenta aspectele esențiale ale fiziopatologiei pentru a înțelege generarea hiponatremiei.
Fluidele fiziologice, cum ar fi transpirația sau pierderile digestive, sunt izotonice în ceea ce privește plasma. Problema în aceste cazuri este atunci când se administrează fluide fără sodiu sau cu conținut scăzut de sodiu, cum ar fi, de exemplu, serurile de glucoză utilizate frecvent în unitățile chirurgicale. Această contribuție de apă va fi un factor comun pentru aproape toate hiponatremii.
În aceste situații, rinichiul va elimina urina mai diluată datorită capacității sale de a elimina apa liberă. Această situație, în care apa cu o cantitate mică de substanțe dizolvate este eliminată și, prin urmare, osmolaritatea urinară (Osmu va fi mai mică decât Osmp), permite rinichiului, printr-o capacitate maximă de diluare, să elimine până la 12-15 litri pe zi.
Această capacitate de a elimina apa liberă va depinde de trei factori, filtrarea glomerulară, capacitatea de diluare a tubului renal și suprimarea corectă a hormonului antidiuretic (ADH). În situațiile în care acești factori sunt modificați, capacitatea de a elimina apa liberă va scădea și, prin urmare, se poate dezvolta retenția de apă și, prin urmare, hiponatremie.
Cauzele care scad filtrarea glomerulară sunt:
Cauzele care modifică capacitatea de diluție tubulară sunt:
- Sindromul consumatorilor de bere (pacienții cu aport scăzut de solut pot avea capacitate limitată de diluare a urinei și, prin urmare, diureză limitată. Dacă ingeră lichide peste această diureză maximă, vor apărea retenție de volum și hiponatremie).
În ceea ce privește suprimarea ADH, în condiții normale, dacă Osmp scade sub 285 mOsm/l, apare o inhibare totală a ADH. Cu toate acestea, există și alți stimuli, cum ar fi hipovolemia, chiar mai puternică decât Osmp în sine, creșterea secreției sau a activității asociate anumitor boli (vor fi detaliate mai târziu atunci când se discută sindromul secreției inadecvate de ADH) și chiar medicamente, care pot condiționează o modificare a acestui mecanism de suprimare, care poate provoca retenție de apă.
Pe de altă parte, există situații în care poate apărea retenția de apă, chiar și cu eliminarea apei libere conservate, cum ar fi cazul polidipsiei primare sau reglarea osmostatului, care sunt explicate mai târziu.
Concentrându-ne pe clasificarea hiponatremiei hipoosmolare în conformitate cu VEC, vom descompune fiziopatologia, diagnosticul și tratamentul general pe rând, întrucât într-o altă secțiune a acestei lucrări, considerațiile spațiale ale tratamentului hiponatremiei vor fi explicate în detaliu.