Hiperplazia prostatică benignă

Introducere

Hiperplazia prostatică benignă (HPB) este o entitate foarte răspândită în îngrijirea primară; Este principalul motiv pentru consultarea problemelor urologice la bărbați. Într-un mod clasic, a fost tratat aproape exclusiv de către urolog, deoarece o parte din tratamentul său se bazează pe tehnici chirurgicale. Cu toate acestea, astăzi, medicul de familie poate juca un rol activ în diagnosticul și tratamentul multor pacienți cu această problemă. Acest lucru se datorează faptului că, pe de o parte, au fost dezvoltate noi medicamente și, pe de altă parte, au fost publicate studii clinice prospective și ghiduri de practică care au facilitat înțelegerea și gestionarea acestei entități de către medicul de asistență primară.

epidemiologie
BPH este o neoplasmă benignă a prostatei de cauză necunoscută. Cincizeci la sută dintre bărbații în vârstă de 60 de ani și 90% dintre bărbații în vârstă de 85 de ani au dovezi microscopice de BPH; cu toate acestea, doar 50% dintre pacienții cu această constatare histologică vor avea o mărire macroscopică a glandei și aproximativ 50% dintre aceștia vor dezvolta simptome.

BPH este entitatea care cauzează cel mai frecvent disconfort la urinare la bărbații cu vârsta peste 50 de ani. Studiile privind incidența și prevalența arată rezultate foarte variabile; În general, putem afirma că un bărbat de 70 de ani are o probabilitate de 10% până la 30% de a prezenta simptome urinare secundare BPH și că la vârsta de 60 de ani această estimare este mai aproape de 10%, în timp ce la 80 de ani este mai aproape până la 30%. Acest concept este important, deoarece primul diagnostic la care ar trebui să ne gândim la un pacient cu vârsta peste 50 de ani care se consultă pentru simptome obstructive și/sau iritante de câteva luni de evoluție este BPH. Conform istoriei naturale a bolii, este de obicei o entitate cu un prognostic bun, care progresează lent și ale cărei complicații grave sunt excepționale.

Fiziopageneză
Prostata se află sub influența stimulului androgen exercitat de dihidrotestosteron (DHT), un metabolit derivat din testosteron prin acțiunea enzimei 5-alfa-reductază. Creșterea excesivă a prostatei este generată de modificări ale echilibrului hormonal și de factorii de creștere care acționează asupra zonelor de tranziție, cu hiperplazia glandulară consecventă.
Hiperplazia epiteliului prostatic și a stromei determină o mărire a glandei cu o creștere a rezistenței la fluxul urinar și, în consecință, un răspuns al mușchiului detrusor la obstrucția produsă de aceste modificări. Acest proces poate provoca simptome cunoscute sub numele de „prostatism”, care se poate datora efectelor directe ale obstrucției (simptome obstructive) sau modificărilor funcției vezicii urinare secundare obstrucției cronice și distensiei vezicii urinare (simptome iritante).
Cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea BPH includ vârsta și prezența testiculelor funcționale; istoricul familial ereditar al acestei probleme și dieta occidentală ar fi, de asemenea, factori predispozanți.

Prezentare clinică
Consultarea pentru simptome secundare BPH este foarte frecventă în practica ambulatorie. Deși entitatea este definită din punct de vedere microscopic, în practică diagnosticul de HPB este clinic și acest termen este adesea folosit pentru a descrie pacienții simptomatici. În acest fel, atunci când se spune că un pacient are BPH (sau că este „prostată”) se afirmă că manifestă simptome secundare acestei entități.
Prostatismul constă dintr-un set de simptome obstructive și iritante care apar într-o formă cronică și variază în gradul de afectare al pacientului în timp. Simptomele obstructive includ dificultăți în inițierea urinării, scăderea forței și a calibrului fluxului de golire, driblingul postvoid și senzația de golire incompletă. Simptomele iritante includ urgența, frecvența și nocturia. Este demn de remarcat faptul că disuria sau arsurile în timpul urinării sunt, de asemenea, considerate un simptom iritant, dar pacienții cu BPH rareori se plâng de disurie, cu excepția cazului în care au o infecție urinară supraagregată.

Studiază sistematica
Diagnosticul de HPB este clinic și suspectat prin interogare; Studiile complementare sunt foarte utile pentru a evalua gradul de obstrucție, a exclude complicațiile și a exclude alte diagnostice diferențiale, dar nu sunt utile pentru a stabili diagnosticul acestei entități.

Studii complementare
Sediment urinar
La pacienții cu HPB, este de obicei normal. Trebuie să o solicităm în evaluarea inițială a tuturor pacienților cu acest diagnostic prezumtiv pentru a exclude alte diagnostice și a detecta complicațiile. Dacă există piurie (prezența a 5 sau mai multe leucocite pe câmp), este necesar să se solicite o cultură de urină pentru a exclude faptul că simptomele sunt secundare unei infecții urinare. Dacă există hematurie (prezența a 3 sau mai multe celule roșii din sânge pe câmp), pacientul ar trebui să fie supus unor studii mai complexe, deoarece, deși hematuria poate fi o complicație a BPH, aceasta se poate datora unor boli maligne, cum ar fi cancerul de rinichi sau cancerul. vezică.

Dozarea serică a creatininei
Deși posibilitatea ca BPH să determine o obstrucție cronică severă care duce la insuficiență renală postrenală este scăzută, o doză de creatinină trebuie solicitată în evaluarea inițială a tuturor pacienților cu diagnostic prezumtiv de BPH și dacă acest metabolit este crescut, va fi necesar să se studieze arborele urinar prin ecografie renală.

Evaluarea simptomelor
Odată ce diagnosticul de HPB a fost pus și alte boli și/sau complicații au fost excluse, este necesar să se clasifice starea în funcție de intensitatea simptomelor. Pentru a face acest lucru, vă recomandăm să utilizați chestionarul privind indicele simptomelor de la Asociația Urologică Americană (ISAAU) (vezi Tabelul 1). Acest lucru este util pentru planificarea tratamentului și urmăririi pacienților cu HPB; Nu trebuie utilizat pentru diagnostic, deoarece simptomele pe care le evaluează nu sunt specifice acestei entități, ci mai degrabă prostatismului. Acest instrument permite o cuantificare obiectivă a simptomelor pacientului, deși unii autori propun că pentru a evalua severitatea afecțiunii ar fi mai bine să știm cât de mult deranjează simptomele pacientului și nu doar cât de des apar. În prezent, medicii mai experimentați fac o evaluare globală și determină gravitatea afecțiunii fără a recurge la acest tip de instrument, care, deși este util pentru cercetare, este impracticabil să fie aplicat în consultația obișnuită.