Hiperandrogenism și piele - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a conferinței susținută în cadrul celui de-al V-lea Congres de Obstetrică, Ginecologie și Adolescență a Copilului, desfășurat la Santiago în perioada 31 august - 2 septembrie 2006. Evenimentul a fost organizat de Society Chilean Obstetrics, Ginecologie și adolescență a copiilor. Președinte: Dra. Pamela Oyarzъn.
În practica dermatologică, pacientele de sex feminin cu stări hiperandrogenice de grade diferite sunt frecvente. Se spune că 10-20% dintre femeile sănătoase prezintă această problemă, care are ca semne cardinale seboreea, acneea, hirsutismul și alopecia; unele dintre ele prezintă și alterări menstruale, iar altele pot avea obezitate, cu sau fără rezistență la insulină.
Principalele surse de testosteron la femei sunt glandele suprarenale și ovarele; acest testosteron acționează fie direct, prin 5 alfa reductază, fie prin conversie periferică (Fig. 1).
figura 1. Surse androgene la femei
În acest proces, pielea, ficatul și mușchiul scheletic joacă un rol important, în special pielea, unde se produce în principal conversia periferică: androstendiona și sulfatul de dehidroepiandrosteron (DHEA-S) sunt transformate în testosteron și acesta devine dihidrotestosteron prin acțiunea de 5 alfa reductaza și estradiolul, prin efectul aromatazei (Fig. 2).
Figura 2. Conversia testosteronului periferic
Mecanismul de acțiune al testosteronului la nivel local este important în dermatologie datorită acțiunilor pe care le poate avea asupra organului țintă, în diferite locuri. Testosteronul intră în celulă și, după acțiunea 5 alfa reductazei, dihidrotestosteronul se leagă de receptorul citosolic pentru a intra în nucleu, unde declanșează un ARN mesager pentru a produce sinteza proteinelor care va determina modificările care apar. (Fig.3).
Figura 3. Mecanismul de acțiune al testosteronului.
Suntem interesați de două tipuri de 5 alfa reductază: tipul I, care se găsește în glanda sebacee a pielii dorsului toracic superior, în ficat și în rinichi, deși în prezent se sugerează că poate fi prezentă și în unele grade la nivelul scalpului; și tipul II, care se găsește în principal în piept, pielea zonei barbii, ficatul, sistemul genito-urinar masculin și scalpul.
Unele aspecte ale fiziologiei pielii și a adnexelor și principalele semne și simptome care ghidează prezența hiperandrogenismului vor fi revizuite mai jos.
Acnee și seboree
Figura 4. Formarea microcomedonelor.
Microcomedonul local crește în dimensiune, se acumulează mai mult sebum, creșterea foliculară continuă și se acumulează tot mai mult material keratinos, până se formează comedonul închis. Dacă este deschisă mediului extern, grăsimea este oxidată și colonizată de Propinobacterium acnes, principalele bacterii asociate acneei, declanșând un mecanism imunitar care generează factori inflamatori, care duc la leziunea inflamatorie în sine (Fig. 5).
Figura 5. Formarea leziunii inflamatorii.
Există patru tipuri de acnee, care sunt clasificate în clasele I-IV. În gradul I, se observă leziunile caracteristice: comedoane închise, comedoane deschise și puncte negre tipice; Histologic, glanda cu dopul cornean mare este evidentă. În gradul II, există deja leziuni inflamatorii semnificative și seboree crescută, iar histologia arată foliculul sebaceu cu o creștere a infiltratului periferic aparent mononuclear (Fig. 6).
Figura 6. Acnee gradul I și II
La acnee gradul III, încep să apară leziuni pustulare; Histologia arată dezintegrarea zonei foliculului și o creștere a celulelor inflamatorii. La acnee de gradul IV sau la nodul chistic al acneei, există deja leziuni profunde și leziuni chistice; histologia arată întreruperea foliculului pilos și în fund se văd celule gigantice multinucleate ale unui corp străin, corespunzător materialului corneean în sine care este eliminat treptat (Fig. 7).
Figura 7. Acnee gradul III și IV
Tratamentul la acești pacienți vizează prevenirea atingerii stării de cicatrici secundare acneei (Fig. 8).
Figura 8. Postează cicatrici acneice.
Prezența hiperandrogenismului trebuie luată în considerare la pacienții cu acnee și alte semne de androgenizare a pielii (Fig. 9); în prepubescent cu numeroase comedoane, deoarece acestea sunt dovezi că există o mulțime de reproducere foliculară locală, iar factorii comedogeni sunt foarte accelerați (Fig. 10); la adolescenții a căror acnee nu cedează unui tratament regulat bine gestionat (Fig. 11 A); la pacienții care, prin oprirea retinoizilor, repornesc rapid o erupție acneică severă, ceea ce înseamnă că poate exista o altă cauză de bază, mai degrabă decât un factor folicular major (Fig. 11 B); la o femeie adultă la care acneea apare brusc, fără leziuni anterioare, care este adesea asociată cu tulburări emoționale majore (Fig. 12).
Figura 9. Semne de hiperandrogenism la un pacient cu acnee
Figura 10. Comedoane abundente în prepъber
Figura 11. A: Adolescent cu acnee, cu răspuns slab la tratament. B: focar intens și rapid de acnee la suspendarea retinoizilor
Figura 12. Debut împotriva acneei ca femeie adultă
Impactul psihologic, social și emoțional al acneei este aproape comparabil cu cel al bolilor cronice, cum ar fi astmul, epilepsia, diabetul și artrita. Impactul psihologic, la ambele sexe, este dat de aspectul feței, indiferent de gradul de acnee și vârstă, care poate produce diferite grade de anxietate și depresie. La nivel social, rata șomajului la persoanele cu acnee este mai mare decât în restul populației.
Hirsutism
Foliculul pilos este alcătuit în principal din unitatea pilosebacee, compusă din axul părului, mușchiul părului erector și o glandă uleioasă care conferă o anumită cantitate de grăsime părului, care îl diferențiază de părul plantelor. Ființa umană are aproximativ cinci milioane de foliculi de păr pe tot corpul, cu variații în funcție de rasă și genetica familiei; firele de păr sunt afectate de vârstă, corticosteroizi, hormoni tiroidieni, prolactină și hormon de creștere.