Hematuria Cum se studiază Articole - IntraMed
Hematuria brută este un motiv relativ frecvent pentru consultare și corespunde aproximativ 4-20% din consultația urologică, dintre care 35% pot avea patologii grave, cum ar fi cancerul de vezică urinară, rinichi sau prostată. 1 Prezența ridicată a hematuriei obligă medicul generalist și urologul să epuizeze resursele pentru a preciza diagnosticul etiologic. Hematuria macroscopică, am spus, este prezența sângelui în timpul urinării. Hematuria microscopică este definită atunci când două sau mai multe celule roșii pe câmp se găsesc în cel puțin două examinări ale sedimentului urinar.
Este un semn de alertă atât pentru pacient, cât și pentru medic, deoarece este o indicație a unei boli care poate varia de la o infecție simplă la un neoplasm malign. Distincția dintre o hematurie a tractului urinar și o hematurie datorată bolii renale difuze este foarte importantă și necesară în scopul definirii abordării terapeutice. Anumite caracteristici clinice și microbiologice le permit să fie diferențiate: de exemplu, hematuria sistemului urinar trebuie să fie suficient de abundentă pentru a produce o schimbare a culorii urinei, în timp ce examinarea microscopică relevă prezența eritrocitelor cu modificări morfologice minime. În schimb, hematuria care implică glomerulul este aproape întotdeauna asociată cu aruncări hematice, iar celulele roșii din sânge prezintă o distorsiune marcată a formei, așa cum se vede în crenocite. Proteinuria poate însoți hematuria de origine locală dacă este severă, dar este întotdeauna detectată în hematuria secundară bolii renale difuze.
Evaluare clinică, diagnostică, etiologică și clinică
Istorie ereditar-familială. Un istoric familial de boli renale și surditate, uneori cu anomalii oculare (cataractă, keratoconus) duce la sindromul Alport (glomerulopatie). Rudele pacientului în gradul I sau II care au tendința hemoragiei se orientează spre coagulopatie cu afectare renală.
Boala polichistică familială nu este neobișnuită la părinți, frați sau bunici, la fel și în boala Von Recklinghausen care poate fi însoțită de cancer la rinichi. Ingerarea unor medicamente poate provoca hematurie și ar trebui investigată, în special analgezice și anticoagulante. Coloranții azoici dau o culoare portocalie de intensitate variabilă în urină, în funcție de doza prescrisă pacientului și nu trebuie confundată cu sângerarea. Fumatorii și manipulatorii de anilină (tăbăcitori) sunt subiecți cu risc crescut de cancer urotelial (tumori papilare ale rinichilor sau vezicii urinare).
În copilărie, glomerulopatiile, nefrita, pielonefrita și anomaliile congenitale sunt mai frecvente. La vârsta adultă, litiaza, pielonefrita, trauma și tuberculoza nu trebuie uitate ca fiind o cauză probabilă, iar acest simptom nu este neobișnuit la femeile cu sindrom inflamator al tractului urinar inferior. După 50 de ani predomină cancerul la rinichi și vezică și boala de prostată (adenom și carcinom). La fel, pietrele și infecțiile urinare sunt frecvente. Două
Simptome însoțitoare
Hematuria brută, totală, asimptomatică, cu sau fără cheaguri, periodică sau continuă la adulți, face întotdeauna necesară excluderea oricărui neoplasm al tractului urinar. Unele simptome sunt orientative: de exemplu, o colică renală urmată de hematurie duce la litiază, dar dacă în acest context se elimină cheagurile alungite, ar trebui să se ia în considerare boala neoplasmului renal (cancer). Dacă, pe lângă hematurie, există febră și lombalgie fără dureri de tip colică renală, aceasta poate fi pielonefrita acută, iar dacă la acest simptom se adaugă anurie și eliminarea țesuturilor la un diabetic, trebuie să avem în vedere papilita renală necrozantă. Durerea hipogastrică care iradiază spre penis, cu obstrucție a fluxului urinar cu tenesme care însoțește hematuria, duce la litiaza vezicii urinare.
Dacă este inițial asimptomatic, hematurie nedureroasă sau este însoțit progresiv de simptome urinare scăzute, cum ar fi urgența, nocturia, frecvența și disuria, sugerează patologia prostatei. Scăderea calibrului urinar cu pierderea forței poate sugera strictură uretrală. Un istoric de aritmie cardiacă (fibrilație atrială) cu hematurie, cu sau fără dureri lombare, duce la suspiciunea de embolie renală. Hematuria postoperatorie a problemelor prostatice nu este neobișnuită, de obicei în perioada imediată postoperatorie și rareori în perioada târzie.
Examen fizic
Rinichii nu sunt în mod normal palpabili, cu excepția nou-născutului sau a sugarilor și, în cele din urmă, atunci când rinichiul este ptosic. Dacă există nefromegalie nedureroasă, de consistență crescută, unilaterală, aceasta poate duce la cancer la rinichi; dacă este bilaterală și reticentă, sugerează hidronefroză sau boală renală polichistică. Dacă este dureroasă, unilaterală și precedată de o colică nefritică, aceasta poate corespunde hidronefrozei litiazice. Percuția pozitivă cu pumn poate duce la infecție, litiază, tuberculoză sau infarct renal. Palparea și percuția hipogastrului ne vor oferi date despre patologia vezicii urinare și/sau retenția acută de urină. Nu trebuie uitat că examenul rectal ne va ghida despre starea prostatei și nu trebuie amânat.
Atunci când hematuria este asociată cu dureri lombare, disurie, urgență urinară, frecvență, nocturie și disconfort suprapubian, originea probabilă a sângerării ar trebui investigată în tractul urinar inferior. Dacă hematuria este detectată la începutul sau la sfârșitul urinării, uretra și vezica urinară pot fi compromise. Hematuria asociată cu durerea renală de tip colic este cel mai probabil cauzată de nefrolitiază sau litiază ureterală.
Dacă este hematurie totală asimptomatică, periodică, cu cheaguri la un adult cu vârsta peste 40 de ani, cu sau fără prezența unei mase lombare, aceasta poate fi o tumoare renală malignă. Trebuie amintit că exercițiile fizice pot provoca hematurie microscopică tranzitorie. Trebuie efectuat un istoric medical complet și examinarea nu trebuie să uite să ia tensiunea arterială, o examinare a abdomenului pentru a investiga tumorile sau prezența unui balon vezical. În regiunile lombare, durerile costolombare, durerea la percuție sau prezența tumorilor vor fi investigate. La bărbați, trebuie efectuată o examinare rectală pentru a cunoaște caracteristicile prostatei și ale organelor genitale. La femei, examinarea vaginală nu trebuie prescrisă. Afecțiunile renale pot fi ale parenchimului renal, ale interstitiului și ale vaselor de sânge sau ale conductelor excretoare ale rinichiului (caliciul și pelvisul renal) sau ale spațiului perirenal.
Printre bolile parenchimului renal se numără glomerulopatiile, în soiurile lor primare și secundare de boli sistemice (colagenoză, vasculită) și carcinom renal. Ca boli ale interstitiului și tubulilor: pielonefrita, nefrită interstițială datorată analgezicelor. Cauze vasculare: infarct renal datorat trombozei venei renale sau arterei. Patologia calicelor și a bazinului renal: litiază, carcinom. Tuberculoza renală afectează interstițiul și tubii renali, pe de o parte, și caliciile și pelvisul sau ureterul și vezica urinară în evoluția sa.
Examene de laborator
Testul jojei, care își schimbă culoarea ca urmare a oxidării ortotoluidinei induse de peroxid, este ghid și ușor de realizat în cabinet, cu toate acestea, nu este specific pentru detectarea hematuriei, deoarece poate fi pozitiv la pacienții cu hemoglobinurie sau mioglobinurie, rezultatele pozitive trebuie confirmate prin studiul microscopic al sedimentului urinar. Unele alimente și medicamente (cum ar fi fenazopiridina) pot schimba culoarea urinei, dar în acest caz testul cu bandă și examenul microscopic sunt negative. 3