Grăsimi și tulburări digestive - Medwave

Introducere

În această prezentare, se va face o scurtă amintire a metabolismului grăsimilor și vor fi prezentate cele mai frecvente patologii digestive în pediatrie legate de grăsimi, pentru a se încheia cu prezentarea și comentariul unui caz clinic.

Digestia grăsimilor începe în stomac, unde sunt agitate, pentru a continua la nivel intestinal cu emulsia, grație acțiunii bilei; Ca produs al acestui proces, se obțin acizi grași și monogliceride, care sunt absorbiți direct din peretele intestinal. Acizii grași cu lanțuri cu mai puțin de 14 atomi de carbon sunt transportați în ficat prin sistemul portal; cei cu mai mult de 14 atomi de carbon sunt reemulsiați direct la nivel intestinal, ceea ce dă naștere la chilomicroni și sub această formă sunt transportați prin sistemul limfatic.

În prezența patologiei hepatice, intestinale sau pancreatice, pot apărea tulburări ale metabolismului grăsimilor; Pe de altă parte, grăsimile pot interfera sau provoca diferite boli la nivel digestiv. Principalele patologii care apar la copiii cu tulburări de grăsime, adică la copiii obezi, sunt: colelitiaza, refluxul gastroesofagian, constipația, ficatul gras și steatohepatita, pancreatita și hernia hiatală.

Colelitiaza

Prevalența colelitiazei fluctuează între 0,1 și 0,6% din populație, la nivel mondial; variabilitatea se datorează faptului că au fost raportate multe cazuri, dar nu au fost descrise serii clinice mari (1). Se știe că această patologie poate afecta 4,7% dintre copiii cu sindrom Down (2). Într-o lucrare publicată în Jurnalul de obstetrică și ginecologie, În 1999, nivelurile trigliceridelor au fost măsurate la un grup de fături care au murit din cauza sindromului Down sau a trisomiei 18 și s-a constatat o creștere semnificativă a nivelurilor trigliceridelor printre primii, ceea ce, potrivit autorilor, ar explica predispoziția mai mare de a dezvolta colelitiaza în acești pacienți.

Două tipuri de pietre sunt descrise la copii: colesterolul și pigmentarul (75%), iar acestea din urmă sunt clasificate, la rândul lor, ca maro și negru.

Există trei teorii de explicat, din punct de vedere fiziopatologic, că copiii sau adulții sunt predispuși la dezvoltarea colelitiazei:

Într-un studiu efectuat la 493 de copii obezi, cu vârste cuprinse între 8-19 ani, pentru a evalua prevalența calculilor biliari în funcție de gradul de obezitate, sex și dezvoltare pubertară, colelitiaza a fost găsită la doar 2% dintre pacienți 2 băieți), ceea ce sugerează o predispoziție a sexului feminin pentru a prezenta colelitiaza, fapt demonstrat pe scară largă la adulți. Dintre pacienții cu litiază, niciunul nu a fost în stadiul prepubertal, toți au fost pubertali sau postpubertali (1).

Într-un alt studiu, s-a evaluat secreția și sinteza colesterolului biliar la pacienții obezi și s-a încercat să se determine dacă există o predispoziție de a prezenta calculi de colesterol la acest tip de pacienți. Pentru aceasta, a fost efectuat un studiu dublu-orb la 14 adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 22 de ani, 7 subțiri și 7 obezi; Unui grup i sa administrat o dietă cu mai puțin de 300 mg/zi de colesterol, iar celălalt grup a primit o dietă cu mai mult de 1300 mg/zi. Colesterolul a fost administrat în capsule de gelatină, astfel încât pacienții nu știau ce primesc și s-a efectuat un control după trei săptămâni. Studiul a fost invaziv, deoarece pe lângă efectuarea scanărilor cu ultrasunete ale vezicii biliare pentru a evalua volumul acesteia, au fost utilizate două sonde, una la nivel pre-pyluric și cealaltă la nivel duodenal, pentru a măsura sinteza colesterolului și secreția biliară. Rezultatele sunt prezentate în următorul grafic (Fig. 1).

figura 1. Volumul sonografic al vezicii biliare la subiecții slabi și obezi, în stare pre- și postprandială (3)

Autorii au descoperit că pacienții obezi care au primit o dietă bogată în colesterol au avut creșteri semnificative statistic ale sintezei colesterolului și creșterea secreției de colesterol biliar. În plus, au studiat volumul vezicii biliare la pacienți, înainte și după o masă lichidă măsurată și au constatat că volumul solid și volumul rezidual au fost mai mari la pacienții obezi, la o oră după masă, adică acești pacienți au avut o fracțiune mai mare contractilitatea reziduală și mai puțin veziculară, care ar putea susține a treia teorie menționată (4).

Grupul de gastroenterologie al Spitalului San Borja Arriarbn a prezentat, la Congresul Național de Pediatrie din Chillbn, în 2006, un studiu retrospectiv în care au fost evaluați 15 copii: 8 bărbați și 7 femei, cu o vârstă medie de 6 ani 11 luni (intervalul 5 luni până la 14 ani 8 luni) care au prezentat colelitiază cu debut precoce. Colelitiaza a fost găsită ca o constatare la pacientul în vârstă de 5 luni, la efectuarea ultrasunetelor abdominale ca parte a studiului unei infecții urinare; pacientul avea și hipertrigliceridemie și este important să ne amintim că aproximativ 50% dintre pacienții cu colelitiază au o rudă de gradul I care suferă de aceasta. Factorii de risc includ: obezitatea (20%), utilizarea nutriției parenterale (13,3%) și hipercolesterolemia (6,7%). În literatura de specialitate, se descrie că aproximativ 60% dintre pacienți nu au niciun factor de risc, dar în cazuistica spitalului San Borja, doar 40% dintre pacienți nu au avut factori asociați (Fig. 2).

Figura 2. Factori de risc pentru colelitiază în pediatrie

Figura de mai jos prezintă imagini cu ultrasunete ale unei pietre biliare și a nămolului (Fig. 3).

Figura 3. Imagini cu ultrasunete ale: A: calculi biliari și B: nămol biliar

Este important să se determine tipul de piatră pe care îl are un pacient, deoarece acesta ghidează spre patologia cauzală; De exemplu, dacă calculul este pentru colesterol, ar trebui solicitat un profil lipidic; dacă este pigmentar negru, trebuie suspectată o patologie asociată specifică, cum ar fi fibroza chistică; dacă este maro, ar trebui studiată posibilitatea unor malformații ale căilor biliare, care sunt asociate cu acest tip de piatră.

Ficatul gras și steatohepatita

Figura 4. Efectele obezității asupra ficatului

Steatohepatită nealcoolică (NASH)

Figura 5. Diferite magnitudini ale afectării ficatului în hepatita nealcoolică

În Statele Unite, un studiu a fost efectuat pe un grup de 2.450 de copii, cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani, în care s-a constatat că 3% dintre aceștia au o anumită creștere a transaminazelor, 6% erau supraponderali și 10% erau obezi (8). Vârsta de prezentare a acestei patologii variază între 11,6 și 13 ani (9, 10).

Unii autori cred că ficatul gras predispune la dezvoltarea steatohepatitei, adică ar fi ca etapa anterioară, în care există o creștere nesemnificativă a transaminazelor, motiv pentru care se numește ficat gras; În timp ce, în prezența transaminazelor peste trei ori nivelul normal, vorbim de steatohepatită, care la copii poate fi de două tipuri: tipul 1, caracterizată prin prezența steatozei, degenerării cu balon și fibroză, într-un mod similar hepatita alcoolică în adulți; și tipul 2, caracterizat prin steatoză, inflamație și fibroză portală. Tipul 1 este mai frecvent la fete și tipul 2, care are un prognostic mai prost, este mai frecvent la băieți. Există, de asemenea, diferențe rasiale; tipul 2 este mai puțin frecvent la albi.