Edem pulmonar acut post-cezarian

post-cezarian

Marcos Hernández Vásquez, Jesús López Pérez, Bruno Alfonso Colomer, Raquel López López
Spitalul Universitar Virgen de la Arrixaca, Murcia

Introducere

Prezentăm un caz clinic de hipoxemie secundară edemului pulmonar acut (PAD) în perioada imediat postoperatorie a unei cezariene sub anestezie generală. În acest document, revizuim procesul de diagnostic diferențial aplicat pacientului nostru.

Caz

Pacientă în vârstă de 38 de ani, însărcinată în 34 de săptămâni, admisă la ginecologie pentru PROM. A primit tratament cu ampicilină/gentamicină și maturizarea pulmonară fetală. La 4 zile, inducerea travaliului este indicată cu PROPESS și ulterior oxitocină. După 12 ore în camera de dilatare, este indicată o operație cezariană urgentă din cauza neprogresiei travaliului.

Context: Anamneză complicată de bariera lingvistică. Operații anterioare: apendicectomie. Admiterea la Serviciul de Neurologie în 2009, din cauza: atrofiei cortico-subcorticale; Imagini CT și RMN: atrofie moderată predominant corticală și subcorticală și leziuni multiple de aspect cronic în centrele ovale și substanță albă subcorticală frontală care ar putea traduce modificări cronice hipoxico-ischemice, probabil legate de anoxia perinatală. Primul control al sarcinii: săptămâna 28. G2P0C0A1. GS și Rh: A +. Menarca: 14 ani.

Analitic acum 3 zile: PCR: 0,1 HB: 8,0 VCM: 78 HCM: 24 Plaq: 294000 WBC: 12110 N: 80%

Având în vedere posibilitatea la distanță ca rezultatele din testele imagistice să fie cauzate de boala demielinizantă a sistemului nervos central, sa decis practicarea tehnicii de anestezie generală.

Monitorizare de bază. Preoxigenare. Inducție cu Propofol, Succinilcolină și Cisatracurium. Intubație rapidă a secvenței cu manevră Sellick, fără incidente. Întreținere cu sevorane + N2O (70%). După extracția fetală, a mai primit: oxitocină, metamizol, Amoxicilină/clavulanat, ondansetron, ranitidină, dexametazonă. Alimentare intraoperatorie cu apă: Ringer 1.500 ml. Inversarea blocajului neuro-muscular cu Neostigmină. Nu s-au detectat rezultate izbitoare la monitorizarea intraoperatorie. S-a observat o ușoară întârziere în trezirea și recuperarea propriului ritm inspirator, realizând în cele din urmă extubarea fără incidente. Ieșiți din sala de operații primind oxigen suplimentar cu Ventimask 50%.

Două ore mai târziu, în camera de recuperare, pacientul evoluează asimptomatic, primește o perfuzie de analgezie cu ketorolac și oxitocină. El primește oxigen prin ochelari nazali la 3 L/min. Se detectează valori crescute ale tensiunii arteriale (sistolice 160-170, diastolice 90-99) și o scădere progresivă a SatO2 până la 88%. Se observă o stare generală bună, fără a crește activitatea de respirație. Gaz arterial din sânge: pH 7,39 HCO3: 21,6 PaO2: 51 PCO2: 36. Răgușeala expirativă se aude în ambele baze pulmonare care progresează ulterior către raluri crepitante în ambele cadrane bazale. Sunetele cardiace patologice nu sunt auscultate, ritmul sinusal pe monitor la 80-90 bpm. Diureză slabă A fost început tratamentul cu 50% oxigen, furosemid IV, nebulizare cu salbutamol și bromură de ipratropiu. Linia centrală a trilumenului este canalizată în VYID și în artera radială stângă. Radiografie toracică portabilă: infiltrate alveolar-interstițiale în cele două treimi inferioare ale ambilor plămâni, întărire perihilară. Cardiomegalie ușoară. EKG: ritm sinusal la 90 bpm, axă QRS și repolarizare normală.

El este transferat la unitatea de resuscitare (REA) a spitalului general pentru supraveghere și tratament postoperator. PVC: 6-9 mmHg. Evaluat de cardiologie de gardă care efectuează ecocardiografie de urgență: contractilitate normală, fără modificări structurale evidente.

Analiză la admiterea în REA: ProBNP: 672, Creatinină: 0,57, CRP: 0,7, Na: 140, K: 3,1, Cl: 104.

Pacientul a continuat tratamentul cu oxigen suplimentar și diureză forțată, obținând o evoluție favorabilă, îmbunătățirea ritmului diuretic, parametrii de oxigenare arterială, auscultarea pulmonară și congestia pe radiografia toracică. El a fost externat la uzină în mai puțin de 12 ore. Cifrele tensiunii arteriale au revenit la valori normale, fără tratament specific. Nu a primit o transfuzie de produse din sânge. A rămas afebril pe toată durata admiterii.

Analiză la descărcarea REA: HB: 8, Plaq: 246.000, WBC: 12.500, AP: 94%, proBNP: 798, CRP: 1.6, PCT: 0.17, Uree: 23, Creat: 0.63.

Analitic la descărcare de la uzină (4 zile mai târziu): HB: 11,5, Plaq: 521,000, WBC: 12,030, N: 71%, VCM: 78, HCM: 25

Figura 1.- Radiografia toracică la începutul imaginii.

Figura 2.- Radiografie toracică 3 ore mai târziu.

Figura 3.- Radiografia toracică 12 ore mai târziu.

Discuţie

Cele mai frecvente cauze de hipoxemie în perioada imediat postoperatorie sunt atelectazia și hipoventilația alveolară. Deși mai puțin frecvent, edemul pulmonar poate apărea, printre alte cauze, datorită obstrucției căilor respiratorii, sepsisului sau transfuziei de produse din sânge (TRALI) ([i]) .