ECT їși dacă neurochirurgul Medwave nu este acolo
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la XLIV Congresul anual al capitolului chilian al Colegiului American de Chirurgi, care a avut loc la Santiago în aprilie 2000.
Această prelegere a fost susținută în cadrul cursului: Ceea ce îi face pe chirurgi să sufere în traume?
Director: Dr. Mario Uribe M., FACS. Președinte: Dr. Jaime Arriagada, FACS.
În fața unui TEC puteți face mult mai mult decât credeți. În primul rând, dacă pacientul este grav bolnav, urmați ABC; ulterior, trebuie făcută cea mai bună evaluare neurologică posibilă, care permite obținerea unui diagnostic aproximativ, începând managementul inițial și stabilind viitoarele linii de urmat. Specialistul nu este întotdeauna în cutie, deci trebuie să începeți să conduceți făcând o examinare foarte atentă.
Examenul fizic segmentar al capului
Căutați leziuni ale scalpului, în special în zonele de impact ale capului, care sunt uneori sub păr abundent și pot fi ratate. După inspecție, ar trebui palpat pentru fracturi sub răni, ceea ce trebuie făcut cu mare grijă, deoarece o posibilă scăpare ar putea agrava. Prezența echimozei ar trebui detectată, de exemplu, echimoză retromastoidă (semnul Bătăliei), care indică o fractură de pistrui și echimoză la ochi de raton, care indică o fractură a podelei fosei anterioare.
Sângerările din ureche sau nas sunt posibile semne de fractură și trebuie căutate în mod activ; Este important să se investigheze hemotmful pentru a stabili dacă există sau nu o fractură a bazei craniului. Dacă există scurgeri de lichid cefalorahidian (LCR, uneori amestecat cu sânge), trebuie efectuat testul cu tifon și dublu halou pentru a confirma existența unei fracturi, care are o importanță prognostică.
Deformitățile faciale se orientează în raport cu caracteristicile impactului, dar trebuie amintit că leziunile cerebrale pot apărea indirect, astfel încât lovitura să poată fi pe o parte și comotia pe partea opusă. Prin urmare, o lovitură la bărbie care provoacă o contuzie indirectă a creierului poate provoca pierderea cunoștinței.
Evaluarea Glasgow
Scara Glasgow este o măsură a nivelului conștiinței; Nu este un examen neurologic, dar este foarte util deoarece este foarte ușor de realizat, practic, comparabil între examinatori și are o mare valoare ca factor de prognostic. Nu trebuie uitat că scorul valorii Glasgow în ECT este cel obținut după resuscitare, cu pacientul stabil și bine perfuzat. Evaluați imediat tulburările motorii, examinați elevii și căutați semne de hipertensiune intracraniană.
Evaluarea tulburărilor motorii
În ceea ce privește mișcările pacientului, există unele care au valoare patologică, dar nu este ușor să le evaluăm dacă pacientul are fracturi sau este imobilizat. Mișcările normale sunt cele care au un scop, adică pacientul retrage stimulul sau se apără, indicând faptul că nu are paralizie, dar pot exista și răspunsuri defensive anormale, care sunt structural mai primitive și care localizează vag stimulul sau se îndepărtează de el. De asemenea, este necesar să se evalueze dacă răspunsurile sunt simetrice; dacă nu sunt și a fost exclusă o fractură periferică, trebuie să se afirme că această latură este paralitică.
În etapele mai profunde ale comei, apar reflexe anormale, precum sinergiile. Când apar sinergii flexoare, are loc o deconectare între cortex și diencefal, motiv pentru care se numesc sinergii de decorticare. Pe măsură ce deteriorarea descendentă, produsă de o apăsare în masă a trunchiului cerebral, progresează, apar sinergiile decerebrării, care arată deconectarea creierului cu trunchiul la nivelul creierului mediu, motiv pentru care au un caracter nefast. Amintiți-vă că decerebrarea poate fi unilaterală, ceea ce înseamnă că calea piramidală din partea opusă este deteriorată.
Evaluarea elevilor
În acest moment este foarte ușor să vă păcăliți dacă nu acordați suficientă atenție. Pupilele miotice bilaterale indică faptul că pacientul are leziuni ale ponsului, care se observă foarte ocazional pe ECT; mai frecvent poate fi o indicație că acesta se află sub acțiunea unor medicamente sistemice, cum ar fi fentanilul, sau locală, așa cum se întâmplă la pacienții cu glaucom. Cu toate acestea, atunci când nu există daune structurale, reflexul fotomotor este prezent, chiar dacă este la pupilele miotice; pentru a evalua acest lucru necesită o cameră întunecată și observarea, sperăm, cu o lupă, a răspunsului la lumină.
Asimetria pupilară este cea mai controversată; uneori este dezorientant și poate produce alarma nejustificată. Cea mai frecventă cauză a asimetriei este paralizia celui de-al treilea nerv, deoarece este comprimat împotriva tentoriului, dar dilatarea pupilară poate apărea și atunci când nervul optic este deteriorat. Pentru a diferenția aceste două cauze, este pur și simplu necesar să se evalueze reflexul consensual: dacă un elev este stimulat și celălalt rămâne dilatat, înseamnă că calea aferentă este deteriorată; Dacă se contractă și ochiul stimulat rămâne dilatat, problema se află în perechea III, deci trebuie excluse traumatismele oculare și intervențiile chirurgicale la ochi. Un alt tip de asimetrie pupilară, care poate fi rapid exclusă, este pupila miotică din cauza deteriorării simpaticului cervical, care are întotdeauna un pic de enoftalmie datorită sindromului Claude Bernard Horner; Ca întotdeauna, evaluarea reflexului este foarte utilă, deoarece elevul patologic este cel cu reflexul minor.
Celălalt punct controversat este prezența pupilelor bilaterale dilatate. Trebuie să fii foarte atent, deoarece de multe ori pacientul ajunge cu midriază paralitică bilaterală, dar poate fi o situație tranzitorie care se prezintă ca o manifestare a unei hipoperfuzii globale a creierului. Odată bine perfuzat, pacientul își poate schimba pupilele, astfel încât examinarea trebuie repetată în acel moment. Un pacient care ajunge în aceste condiții nu trebuie considerat niciodată pierdut, cu excepția cazului în care este normotermic, normovolamic, cu tensiune arterială normală și bine oxigenat. Cealaltă cauză a midriazei paralitice bilaterale este leziunea bilaterală a celui de-al treilea nerv; în acest caz este un semn destul de rău și această cauză ar trebui luată în considerare atunci când elevii rămân dilatați, chiar și după recuperarea parametrilor vitali ai pacientului. Pe de altă parte, medicamentele pot provoca, de asemenea, același lucru, trebuie luat în considerare.