Compararea tratamentului medical și chirurgical la pacienții cu obezitate de gradul III (obezitate
Rev Méd Chile 2009; 137: 559-566
REVIZUIȚI ARTICOLELE
Compararea tratamentului medical și chirurgical la pacienții cu obezitate de gradul III (obezitate morbidă)
Revizuirea rezultatelor tratamentului medical și chirurgical al obezității morbide
Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Karin Papapietro V, Ana María Burgos L.
Departamentul de Chirurgie, Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.
Aceasta este o revizuire a publicațiilor care compară rezultatele tratamentului medical și chirurgical al obezității morbide. O concluzie generală este că frecvența complicațiilor cardiovasculare sau a cancerului este mai mare în rândul pacienților care primesc tratament medical. Tratamentul chirurgical este asociat cu o scădere mai bună în greutate, reducerea complicațiilor și calitatea vieții. Riscul de mortalitate scade semnificativ după tratamentul chirurgical, în comparație cu pacienții care primesc terapie medicală. Prin urmare, gestionarea obezității morbide ar trebui să fie efectuată de echipe multidisciplinare cu experiență în chirurgia gastro-intestinală. În acest fel, complicațiile și mortalitatea chirurgiei bariatrice ar fi reduse la minimum.
(Cuvinte cheie: Chirurgie bariatrică; Obezitate, morbidă; Rata de supravietuire)
Obezitatea morbidă a devenit o adevărată epidemie a secolului 21. Statistici recente ale Ministerului Sănătății indică faptul că aproximativ 1,3% din populația chiliană are această boală, care este echivalentul a aproximativ 120.000 până la 150.000 de chilieni care o au în prezent 1. Există un consens în toate centrele medicale dedicate acestei probleme că intervenția chirurgicală este tratamentul la alegere la acești pacienți, deoarece tratamentul medical este ineficient la acest nivel de obezitate. Pe ce se bazează această presupunere? Ce studii arată aceste diferențe? În acest articol am revizuit 27 de publicații, din 1980 până în prezent (august 2007), care se referă la diferite aspecte ale tratamentului medical și chirurgical la pacienții cu obezitate morbidă. Această căutare nu este o meta-analiză, ci o trecere în revistă a tuturor literaturii anglo-saxone care se referă la tratamentul medical sau chirurgical al obezității morbide.
I. Studii prospective și randomizate care compară tratamentul medical sau chirurgical la pacienții cu obezitate morbidă
Până în prezent există o singură postare prospectivă și aleatorie 2 .
În acest studiu danez, 30 de pacienți cu obezitate morbidă care urmează tratament medical timp de 2 ani au fost comparați cu 27 de pacienți care urmează dietă și gastroplastie orizontală, evaluați timp de 2 ani. Operația a constat în realizarea unei pungi gastrice de 50 ml cu o gură de 11 mm, comunicată către stomacul distal (această operație nu este practicată în prezent). Dieta conținea 900 de calorii. La 2 ani, pierderea în greutate cu tratament medical la început a fost de 10%, recuperând greutatea la 2 ani. Cu intervenția chirurgicală, s-a obținut o pierdere în greutate de 30%, care a fost statistic foarte semnificativă (p
O altă publicație teoretică recentă, care a folosit un model de analiză a deciziilor, care este un instrument util pentru a determina strategia optimă de tratament 3. Prin această analiză a deciziilor, a fost simulat un studiu care compară rezultatele intervenției chirurgicale cu tratamentul medical constând în dietă și exerciții fizice, pentru a determina care strategie are ca rezultat o speranță de viață mai lungă. Cu tratamentul medical la 2 ani, s-a obținut o reducere a greutății în 20% din cazuri, recuperând greutatea pre-tratament în 95% dintre acestea. Cu intervenția chirurgicală, 80% din cazuri au pierdut în greutate, recâștigând greutatea preoperatorie în doar 5% (p
II. Rezultatele tratamentului medical exclusiv la pacienții cu obezitate morbidă (studii non-randomizate)
Primul studiu a fost publicat în 1980 4, în care au fost urmăriți 200 de bărbați obezi morbid, urmărire medie de 7,6 ani. Greutatea medie a fost de 143 kg. La început a existat o ușoară pierdere în greutate odată cu dieta, dar toți și-au recâștigat greutatea în decurs de 2 ani. Au fost 50 de decese în timpul urmăririi, în principal din cauza bolilor cardiovasculare (54%) și a cancerului (8%). Procentul de probabilitate de exces de deces calculat în funcție de decenii de vârstă, comparativ cu mortalitatea bărbaților din America de Nord în ansamblu, a fost de 1.100% (de 11 ori mai mare) între 25 și 34 de ani și 500% (de 5 ori mai mare) în rândul celor 35 și 44 de ani ani.
Al doilea studiu, în 1990, a evaluat riscul bolilor coronariene la femeile obeze. Urmărirea a 115.886 de femei obeze de până la 8 ani a arătat 605 evenimente coronariene, 306 atacuri de cord, 216 angine și 83 de decese, demonstrând că odată cu creșterea în greutate riscul de atac de cord a crescut de 1 până la 3,3 ori.
Mai târziu, în 2 studii ale grupului suedez de studiu al obezității 6,7, s-a arătat că morbiditatea crește dramatic odată cu obezitatea, în special odată cu creșterea grăsimii viscerale 6. Creșterea incidenței cancerului la bărbați a fost observată la colon și prostată și la femeile din vezica biliară, sân și uter 7. De asemenea, s-a observat că 90% dintre pacienții care au fost supuși oricărui tip de tratament medical și-au recăpătat greutatea inițială după un an de observație. Bonelli et al 8 au evaluat 264 de pacienți obezi morbid tratați medical timp de 7 ani. Mortalitatea a fost de 6,9 ori mai mare la femei și de 4,3 ori mai mare la bărbații între 25 și 54 de ani, comparativ cu populația generală.
Mai târziu, în 1993 9, a fost analizată relația dintre pierderea în greutate la pacienții obezi și longevitatea mai mare. Acest articol a rezumat observațiile a 6 publicații între 1951 și 1990, arătând în 5 dintre ele o reducere a mortalității între 6% și 50% cu o medie de 30%, din cauza bolilor cardiovasculare, în special a infarctului miocardic la slăbire.
Într-un studiu recent al grupului suedez de obezitate (SOS), Sjöström și colab.20 au publicat un studiu de urmărire postoperatorie până la 15 ani, comparând 2.037 pacienți obezi neoperați cu 2.050 operați. În acest studiu prospectiv și controlat, grupul de control a arătat o variație a greutății mai mică de 2%, în timp ce grupul chirurgical a prezentat o reducere a greutății de 25% la 15 ani cu ocolire gastric, comparativ cu o scădere în greutate de 14% cu banda gastrică. A existat o îmbunătățire a comorbidităților, cum ar fi diabetul, apneea de somn, problemele osteoarticulare și cardiovasculare.
Există, de asemenea, 3 articole necomparative care au raportat rezultate similare. Benotti și Forse 21 din 1995 au comentat că pierderea în greutate cu tratament medical intensiv a fost de 10 kg pe an în 3 rapoarte, în timp ce 2 studii au menționat o pierdere în greutate de 10,5 ani de 9,5 kg la femeile cu tratament medical continuu. Cu toate acestea, după tratamentul chirurgical, calitatea vieții și comorbiditățile s-au îmbunătățit foarte semnificativ. Martín și colab 22 într-o revizuire au concluzionat că niciun tratament medical pentru obezitatea morbidă nu a demonstrat o pierdere stabilă în greutate timp de 5 ani, nici măcar la 10% dintre cei tratați.