Colonoscopie în boala inflamatorie intestinală - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la XXXI Congresul Chilian de Gastroenterologie, desfășurat la Vișa del Mar în perioada 2 - 4 decembrie 2004. Evenimentul a fost organizat de Societatea Chiliană de Gastroenterologie.
Președintele Congresului: Dr. Claudio Navarrete.
Secretar executiv: Dr. Fernando Fluxб.
Ediție științifică: Dr. Juan Carlos Weitz.
Introducere
La un pacient cu boală inflamatorie intestinală (IBD), colonoscopia poate fi utilizată în diagnosticul diferențial, în supravegherea carcinomului, pentru a face diagnosticul inițial și pentru a evalua anomaliile la testele imagistice; cu toate acestea, este adesea foarte dificil să se pună diagnosticul diferențial al tipului de boală inflamatorie intestinală.
Colonoscopia este indicată atunci când este necesară luarea unei decizii terapeutice, deoarece permite stabilirea unui diagnostic histopatologic și determinarea amplorii și severității patologiei; de asemenea, în evaluarea preoperatorie. Nu este folosit pentru a lua o decizie chirurgicală; decizia dacă pacientul are nevoie sau nu de o intervenție se ia rar pe baza endoscopiei.
Diagnostic diferentiat
Există diferențe importante între colita ulcerativă și boala Crohn:
- În colita ulcerativă, endoscopia este corelată cu severitatea bolii, ceea ce nu este cazul bolii Crohn. Prin urmare, pacienții cu boală Crohn stabilită nu trebuie să fie urmăriți cu colonoscopie.
- În ceea ce privește diferențierea, aproape 90% din cazuri pot fi diferențiate prin endoscopie, dar trebuie amintit că, deși granulomul este cel mai important semn de diferențiere, granuloamele nu se găsesc adesea în boala Crohn.
- În colita ulcerativă, care este un compromis continuu, leziunile sunt localizate pe țesutul anormal, în timp ce în boala Crohn, leziunile sunt de obicei în țesutul normal.
- În colita ulcerativă, se observă de obicei sângerări spontane și îngustarea lumenului; Pe de altă parte, în boala Crohn, cea mai importantă și cea mai timpurie leziune este ulcerul aftos.
Ulcerul aftos începe în submucoasă și, pe măsură ce se răspândește, distruge granulomul sub leziunea mică. Pentru a vedea cel mai mic granulom, ar trebui efectuată o biopsie a celui mai mic ulcer care poate fi văzut, deoarece granulomul va fi dedesubt; odată ce ulcerul crește, granulomul nu va fi găsit niciodată, deoarece ulcerul îl distruge.
Trebuie făcută o distincție între leziunile cauzate de prepararea fosfo-sodică a ulcerelor aftoase cauzate de boala Crohn; cele ale perparației pot avea un centru albicios și o margine de eritem, dar nu sunt ulcere aftoase, ci se datorează activării foliculilor limfoizi de către preparatul fosfo-sodic.
Ulcerele aftoase ale bolii Crohn sunt foarte mici și pot fi oriunde, pe ileon, în rect etc., deoarece boala Crohn poate fi segmentată, la fel ca diverticulita; acest fapt, plus ulcerele aftoase, sunt cele mai importante semne care identifică boala Crohn. Foliculii limfoizi mici sunt rareori observați numai în rect, la pacienții pregătiți cu fosfo-sodă.
Este adesea foarte dificil să se facă distincția între diverticulita segmentată cu ulcer și segmentele de ulcer ale bolii Crohn. Un singur diverticul infectat, într-un ulcer diverticular, arată complet diferit de colita diverticulară tipică; sângerează adesea, deoarece este țesut de granulare.
Atunci când se efectuează o anastomoză ileoanală, pacientul trebuie întotdeauna amorsat, de preferință cu citrat, și un gastroscop utilizat pentru a examina și retroverti pacientul, astfel încât să poată fi văzute toate componentele anastomozei ileoanale; mai jos există adesea o mică margine de țesut, corespunzătoare mucoasei rectale reziduale, care poate evolua spre carcinom sau modificări displazice. Din acest motiv, biopsia trebuie făcută mai jos decât regiunea anastomozei în cazurile de anastomoză ileoanală. Rareori va exista o absență totală a mucoasei rectale la marginea anală; Este necesară biopsia în acest loc și acești pacienți au nevoie de supraveghere, datorită prezenței posibile a marginii mici a mucoasei colonice.
Polipii inflamatori nu au potențialul de malignitate, deci nu trebuie să fie biopsiat, dar zonele înconjurătoare ar trebui să fie biopsiate pentru a verifica modificările displazice. De asemenea, nu este necesar să rezecți acești polipi.
O altă boală similară cu cea a lui Crohn este colita ischemică acută, care dă și inflamații segmentate, în secțiuni. În acest caz, diagnosticul diferențial se bazează pe istoric, deoarece este o boală acută, fără antecedente de simptome; analiza țesutului va confirma că este o colită ischemică și nu o boală inflamatorie intestinală.
Endoscopie în IBD
Există mai multe elemente care ar trebui evidențiate în endoscopia IBD. În primul rând, nu trebuie făcută nicio încercare de retrovertire a rectului în cazurile de colită ulcerativă, deoarece acest segment este aproape întotdeauna compromis și îngust, astfel încât o tentativă de retroversie ar putea chiar rupe mucoasa rectală. De asemenea, în boala Crohn colonul este de obicei foarte scurt.
În ceea ce privește posibilitatea dilatării unei stenoze la un pacient cu boala Crohn, este important să ne amintim că lucrările publicate privind dilatarea stenozei la acești pacienți se referă în principal la dilatarea anastomozei și nu a stenozei spontane secundare bolii Crohn; în acest din urmă caz, trebuie acordată o atenție deosebită, deoarece pacientul poate fi străpuns foarte ușor. Procedura de dilatare anastomotică este mult mai sigură, iar incidența perforațiilor este foarte scăzută.
Dacă pacientul are diaree activă, el are totuși nevoie de o pregătire completă, deși în acest caz trebuie evitată înțelegerea excesivă a inflamației, deoarece colonul normal are un număr mare de celule inflamatorii. Patologul trebuie informat despre caz pentru a nu se înșela, deoarece, în prezența diareei, se poate raporta că biopsia este de acord cu IBD, chiar și atunci când pacientul nu o are.
În boala Crohn, ulcerele pot fi foarte mari, neregulate, dar adesea au zone normale intercalate, dând un model tipic de pietruită, cu plăci reziduale de mucoasă normală în urma ulcerărilor mari. Rectul poate fi complet normal la acești pacienți. În colita ulcerativă, un mic plasture cecal poate fi găsit atunci când boala implică partea stângă.
În boala Crohn, cele mai frecvente anomalii endoscopice sunt leziunile ulcerative de tip fisură și ulcerele aftoase; doar 14% dintre pacienți au o boală în curs de desfășurare.
Clasificarea severității endoscopice se poate face în mai multe moduri, dar este obișnuit să o clasificăm pur și simplu ca ușoară, moderată sau severă. Se pot utiliza indicii bolii Crohn sau indicii colitei ulcerative, dar sunt mai utili în scopuri de cercetare. Problema este că același pacient poate prezenta boli grave, cu leziuni mari și pseudomembrane, iar în alte zone, leziuni mici, mai puțin friabilitate și chiar zone de țesut sănătos. Cu alte cuvinte, la același pacient, se poate găsi un spectru al bolii care variază de la activitate severă la moderată, până la ușoară și normală, ceea ce face foarte dificilă determinarea nivelului de severitate endoscopic.