Colestază și sarcină - Articole - IntraMed
Introducere
Tulburările hepatice care pot fi observate în timpul sarcinii pot fi abordate din punct de vedere pragmatic după cum urmează: a) afecțiunile hepatice tipice sarcinii, sunt cele care apar exclusiv în timpul sarcinii (de exemplu: hiperemesis gravidica, cholestasis gravidarum, leziuni hepatice asociate cu pre -eclampsie/eclampsie, HELLP, steatoză acută masivă), b) femei cu boală hepatică preexistentă care rămân însărcinate (în care imaginea potențial observabilă reflectă impactul sarcinii la pacienții cu hepatită cronică, fie ea virală sau autoimună, ciroză hepatică cu hipertensiune portală sau tumori hepatice) și c) boală hepatică care coincide cu sarcina (în care este posibil să se observe impactul dezvoltării hepatitei virale acute sau a hepatotoxicității induse de medicament la o femeie gravidă, cu un ficat anterior normal.
În cadrul primului grup, cea mai reprezentativă entitate este colestaza gravidară (CG).
Colestaza gravidică este o entitate clar definită, care apare exclusiv în timpul sarcinii și are o incidență de 1% la sarcinile din Europa de Vest (1). În Republica Argentina, nu există statistici în acest sens. Tabloul său clinic se caracterizează prin semne de colestază, în special prurit, în timpul celui de-al doilea și/sau al treilea trimestru de sarcină. Este o entitate esențial benignă pentru mamă, dar nu pentru făt. Posibilitatea nașterii premature și a morții fetale intrauterine implică o rată a mortalității perinatale apropiată de 10% și o incidență a nașterilor premature în 30% din cazuri (2).
Prevalența colestazei gravidice variază în funcție de locația geografică și de rasa pacientului. Este foarte frecvent în peninsula scandinavă (Suedia și Norvegia), în Chile (20), în Bolivia și la descendenții araucanilor. O incidență mai mare a fost observată și la sarcinile multiple, circumstanță care susține un rol hormonal în patogeneza sa.
Fiziopatologie
Nu se cunoaște etiologia colestazei gravidice. Rezultatele studiilor clinice și epidemiologice sugerează concurența factorilor hormonali, genetici și de mediu.
Factorii genetici ar explica cazurile familiale și incidența mai mare în anumite grupuri etnice.
În ceea ce privește factorii hormonali, există o asociere clară cu estrogeni, dar mecanismul exact nu este identificat. Ar exista anomalii determinate de erori genetice, care ar duce la o disfuncționalitate a metabolismului acestor hormoni. Unele studii experimentale au arătat că estrogenii induc colestaza la femeile neinsarcinate cu antecedente de colestază gravidică.
Metabolismul progesteronului a fost, de asemenea, implicat în fiziopatologie, deoarece metaboliții anormal ridicați ai acestui hormon au fost găsiți la pacienții cu colestază gravidică (19). Alte studii au arătat că administrarea de progesteron prescris pentru riscul nașterii premature ar fi putut acționa ca un factor declanșator al colestazei gravidice la femeile predispuse.
În ceea ce privește factorii de mediu, colestaza gravidică reapare la 45-75% dintre pacienții multipara și, în plus, a fost observată o variabilitate sezonieră a incidenței (mai mare în timpul iernii). În cele din urmă, în ultimii ani, o scădere a incidenței a fost verificată în Chile și Suedia (22).
Recent s-a descris că pacienții cu colestază gravidică au o permeabilitate intestinală mai mare și acest lucru ar crește absorbția endotoxinelor bacteriene, cu expunerea hepatică consecutivă și, de asemenea, ar crește circulația enterohepatică a metaboliților hormonilor sexuali și a sărurilor biliare. (3,21)