Cistita interstițială și cistopatiile cronice (sindrom uretral, vezică iritabilă sau uretrotrigonită
Când se vorbește despre cistită, inflamația bacteriană a vezicii urinare este aproape întotdeauna considerată ca atare, fiind aproape întotdeauna Escherichia coli cel mai frecvent germen cauzal. Cu toate acestea, există multe alte cauze ale iritației vezicii urinare care nu sunt bacteriene și sunt secundare altor factori. Cifuentes și Reuter descriu cistita cauzată de radiații, substanțe chimice (chimioterapie), obstrucție, corpuri străine și altele. Pe lângă acestea, există inflamații cronice ale vezicii urinare de cauze necunoscute numite cistopatii cronice, printre care se numără diferite tipuri de cistită și, în special, cistită interstițială. Tabelul I propune o clasificare a acestor patologii pentru a clarifica mai bine această nomenclatură.
Dintre cistopatiile cronice, cea mai frecventă este uretrotrigonita cronică (sau sindromul uretral) și cistita interstițială, aceasta din urmă fiind cea mai gravă. Prima descriere a cistitei interstițiale la femei a fost făcută de Hunner în 1914, care s-a referit la această afecțiune ca cistită ulcerativă, deoarece a descris un anumit tip de eroziune a mucoasei vezicale care însoțea acești pacienți. Alți autori au numit-o cistita parenchimatoasă și „vezica nevrotică”.
Este o boală cronică inflamatorie a vezicii urinare care se caracterizează clinic prin simptome iritante similare cu cistita acută clasică, dar persistentă. Există disurie, frecvență, dureri hipogastrice, dispareunie etc. Acest tablou clinic este foarte variabil și apare mai ales la femeile din deceniile a treia și a patra de viață; în cazuri mai grave, există o scădere a capacității vezicii urinare, ducând la o afecțiune invalidantă. Se prezintă de obicei fără infecție urinară, deși în unele cazuri acest lucru poate complica situația.
Cazurile cu simptome mai ușoare sunt foarte frecvente și cad într-o afecțiune inflamatorie nespecifică care a avut multe denumiri. Germanii o numesc vezică iritabilă, în Statele Unite a fost descrisă ca sindrom uretral, iar alții o numesc cristalină cu urină limpede. Expresia anatomopatologică sau endoscopică este o uretrotrigonită cronică.
Nu se cunoaște etiologia cistitei interstițiale și a uretrotrigonitei cronice. Cistita interstițială este o inflamație cronică similară cauzelor bolilor de colagen, care, ca și în etiologia sa, au factori genetici, autoimuni și/sau agenți iritanți ai țesuturilor locale și urinare. Nu a fost detectată nicio cauză infecțioasă sau iritație urinară clară. Pe de altă parte, au fost studiați factori hormonali (cum ar fi reducerea estrogenului) și factori neuropsihotici pentru a clarifica mai bine cauza acestei patologii; cu toate acestea, nu a fost găsită nicio explicație satisfăcătoare. Probabil că există modificări în procesul de microcirculație și limfatic în procesul local.
Leziunea inițială a fost descrisă ca apărând în submucoasă, unde apar zone de inflamație cronică cu reacție vasculară și limfatică, infiltrare celulară și fibroză care se adâncesc ulterior în stratul muscular. Modificările mucoasei sunt minore și pot fi observate la endoscopie ca pete ușoare albicioase și eroziuni care se văd mai bine atunci când vezica urinară este distinsă, în special cu anestezie. Aceste eroziuni pot apărea ca mici pete roșii ulcerate. Aceste leziuni au fost denumite ulcerul lui Hunner după persoana care le-a descris prima dată.
Acest proces patologic ocupă întreaga suprafață a vezicii urinare în cistita interstițială, cu o leziune trigonală mică. În sindromul uretral, leziunile sunt mai ușoare și implică trigonul și gâtul vezicii urinare.
Diagnostic
La toți pacienții cu aceste simptome iritante cronice de disurie, frecvență și uneori incontinență urgentă, ar trebui efectuat un studiu urologic total cu analize de sânge (profil biochimic, hemogramă) și urină (urocultură) și teste imagistice. Ecotomografia renală și pelviană și/sau pielografia de eliminare trebuie efectuată în cadrul examinărilor imagistice. Toate cele de mai sus fac posibilă excluderea altor patologii, cum ar fi litiaza, pielonefrita cronică, tumorile etc., care pot fi complicate de inflamația vezicii urinare.
Testul fundamental este cistoscopia, cu sau fără anestezie, în funcție de gravitatea cazului, care va oferi informații despre capacitatea vezicii urinare și prezența leziunilor mucoasei vezicii urinare, precum roșeață și/sau leziuni inflamatorii cronice. În cazurile ușoare de sindrom uretral, se poate observa o inflamație cronică granulomatoasă și uneori solzoasă a trigonei și a gâtului vezicii urinare. Pseudopolipii apar uneori în gâtul vezicii urinare, care sunt manifestări edematoase ale acestei inflamații. Reuter descrie, din punct de vedere endoscopic, leziunile glandulare, foliculare, granulomatoase și chistice. Există, de asemenea, dar mai excepțional, leucoplakia vezicii urinare, care sunt inflamații cronice fibroase și proliferative; Acestea pot fi chiar pre-tumorale.
În cistita interstițială, leziunile se extind dincolo de trigon și apar ca pete albicioase cu margini înroșite, care, atunci când vezica este distinsă, se văd mai clar. Capacitatea vezicii urinare este mai mică în cazurile mai grave și durerea este prezentă la distenție. În cazurile în care această patologie este suspectată din cauza acestor leziuni endoscopice și a tabloului clinic, ar trebui efectuată o biopsie a mucoasei și submucoasei în zonele cele mai compromise. Studiul histopatologic va dezvălui leziuni ale inflamației cronice cu proliferare, edem și fibroză; în multe cazuri este detectată prezența mastocitelor. Biopsia este, de asemenea, importantă pentru a exclude existența in situ a cancerului de vezică urinară care se poate prezenta sub aceeași formă simptomatologică și endoscopică.
Un alt test important este urodinamica, care se efectuează în special la pacienții care prezintă incontinență urinară. Urodinamica măsoară modificările funcționale ale procesului patologic la acești pacienți. În general, capacitatea vezicii urinare este mai mică, cu presiuni ale vezicii urinare relativ crescute și în special contracții ale vezicii neinhibate. Modificările urodinamice la acești pacienți au condus la denumirea unor afecțiuni mai ușoare ca vezică urinară sau detrusor instabilă sau iritabilă. Astfel, se înțelege că tratamentele anticolinergice care scad tonusul detrusor au adesea o acțiune eficientă, deși doar simptomatică.