ARSURI, TRATAMENT ȘI GESTIONAREA PACIENTULUI ARZAT

Capitolul XI

Ramiro Huertas Motta, MD
Gustavo Londoño Gamboa, MD

Introducere

Managementul adecvat al pacientului ars este unul dintre subiectele cele mai frecvent trecute cu vederea în pregătirea academică a medicului generalist.

În general, medicul rural este primul care se confruntă cu gestionarea inițială a pacientului ars, nu având întotdeauna cea mai bună disponibilitate a mijloacelor sau facilităților. Intenționăm să abordăm prin această revizuire o abordare teoretico-practică care facilitează consultarea rapidă a acelor colegi care trebuie să se confrunte cu această patologie.

Tratamentul leziunilor arse este complex, dar acest lucru nu ar trebui să fie o scuză pentru omiterea îngrijirii inițiale adecvate și raționale a pacientului. Evitați să „scăpați” de el cât mai curând posibil, trimițându-l la centre de îngrijire mai specializate fără a fi asigurat un management inițial agresiv, un punct fundamental și un timp irecuperabil în gestionarea corectă a arsurii.

Dezvoltarea tehnicilor de suport, resuscitarea și monitorizarea au determinat o scădere a mortalității precoce a pacienților cu arsuri severe, dar este tratamentul inițial și abordarea adecvată în locul primar de îngrijire după arsură, factorii care nu reușesc cel mai mult în lanțul de tratament pentru acest tip de pacient.

Definiție și etilologie

ARSURA este definită ca ansamblul de fenomene sistemice și locale care apar în țesuturile vii datorită acțiunii căldurii, frigului intens, radiațiilor, agenților chimici, electricității și eventual agenților biologici.

În mediul nostru, agenții care cauzează cele mai multe arsuri sunt lichidele fierte și substanțele inflamabile precum benzina, alcoolul, eterul, cocolul etc. În timpul Crăciunului, incidența arsurilor datorate manipulării imprudente a prafului de pușcă crește considerabil.

Clasificarea arsurilor

Arsurile clasice sunt clasificate în funcție de adâncimea lor, în trei grade:

GRADUL I:

Sunt arsuri care nu fac decât să compromită epiderma. Lezarea epiteliului pielii este cauzată fără a compromite dermul. Se manifestă clinic prin durere, mâncărime și senzație de arsură.

Suprafața arsurii este uniformă, eritematoasă, cu iritarea complexului vascular superficial și edem din extravazarea fluidelor (Acosta 1990). Vindecă spontan fără cicatrici.

În decurs de 4 până la 5 zile are loc regenerarea totală a epiteliului, lăsând în majoritatea zonelor de hiperpigmentare temporară care dispar în timp.

GRADUL II:

Sunt arsuri cu o adâncime mai mare decât cele anterioare, frecvent cauzate de contactul cu lichide fierte, substanțe chimice sau flăcări. Se produce distrugerea epiteliului și a unei părți a dermei.

Acestea se subdivizează în arsuri de SURFACE II, când se rănește dermul papilar, manifestat prin prezența veziculelor și vezicule, suprafață umedă, eritem și hipersensibilitate. De obicei, se epitelizează în decurs de zece până la paisprezece zile fără a lăsa cicatrici hipertrofice reziduale (González, Huertas, 1988).

Arsurile DEEP de gradul II produc leziuni parțiale ale dermei reticulare, unele anexe dermico-epidermice precum foliculii de păr și glandele sudoripare rămân nedeteriorate, de la care începe epitelizarea, putându-se vindeca spontan în decurs de trei până la patru săptămâni, dar întotdeauna lăsând cicatrici deformante și hipertrofice ca sechele, așa că în prezent gestionarea acestui tip de arsuri este orientată spre scarectomie și altoire timpurie.

Din punct de vedere clinic, acestea se caracterizează prin prezența de vezicule, suprafața nu este la fel de umedă ca cele superficiale, există paloare și hipoestezie dureroasă din cauza leziunii terminalelor senzoriale cutanate (Warden, 1987).

GRADUL III:

Sunt acele arsuri care distrug epiderma, derma și țesutul celular subcutanat subiacent. Sunt cunoscute sub denumirea de arsuri de grosime totală. Cele mai frecvente cauze ale acestuia sunt contactul cu flacără, agenți chimici, deflagrație și curenți electrici.

Clinic au o suprafață albicioasă, roșu cireș sau negru; poate avea sau nu vezicule, vasele de sânge trombozate pot fi vizibile prin suprafața carbonizată.

Elasticitatea dermei arse dispare, conferind pielii o textură uscată, asemănătoare pergamentului. Acestea sunt însoțite de anestezie și absența durerii. Edemul marcat generat și scăderea sau absența elasticității pielii pot face necesară escarotomia decompresivă, în special în arsurile circumferențiale ale extremităților sau ale pieptului.

Arsurile cu grosime completă necesită grefe dacă leziunea este mai mare de doi până la trei centimetri în diametru sau dacă sunt situate în zone cu potențiale deformări funcționale sau estetice. Ele nu se vindecă spontan și necesită întotdeauna înlocuirea pielii, folosind grefe sau lambouri (Robson, 1988).

În prezent, arsurile sunt clasificate în două grupuri mari în funcție de adâncimea lor: arsurile SUPERFICIALE, care corespund arsurilor superficiale de gradul I și II și arsurile ADEF, care corespund leziunilor profunde de gradul II și III, care necesită întotdeauna înlocuirea acoperirii pielii.

Conform EXTENSIEI lor, arsurile sunt clasificate după cum urmează:

-Arsuri usoare:

Sunt cei care rănesc mai puțin de 15% din suprafața corpului la adulți și mai puțin de 10% la copii, atâta timp cât nu au grosimea completă și nu compromit zone speciale: față, mâini, picioare, organe genitale sau pliuri de flexie.

Arsurile de gradul III sub 2% la adulți și 1% la copii sunt, de asemenea, luate în considerare în acest grup, cu excepțiile de locație menționate. Acest tip de arsuri, în general, nu necesită spitalizare și este administrat în ambulatoriu.

-ARSURI MODERATE:

Acestea sunt cele care rănesc între 15 și 25% din suprafața corpului la adulți și între 10 și 20% la copii, atâta timp cât nu au grosimea completă și nu compromit zonele speciale. De asemenea, gradul III arde sub 10% fără a compromite zonele speciale. Spitalizarea este în general regula.

- Arsuri severe:

Acestea sunt cele care compromit mai mult de 25% din suprafața corpului la adulți și mai mult de 20% la copii; arsuri de gradul III mai mari de 10% sau arsuri care implică zone speciale, căi respiratorii sau cazuri în care pacientul are leziuni semnificative asociate (Warden, 1987). Întotdeauna necesită spitalizare.

Mai multe informații de la Burns

Extinderea arsurii

Lucrările lui Comell și colab. indicați că aria totală a arsurii este cea mai importantă variabilă în determinarea severității și prognosticului leziunii termice (Robson, 1988).

Într-un centimetru cub de piele, s-a stabilit că există șase milioane de celule, cinci mii de corpusculi senzoriali și un metru de vase de sânge (Soto, 1990), în așa fel încât într-o arsură de un centimetru cub, există potențial deteriorarea tuturor acestor elemente, perpetuând această proporție înainte de extinderi mai mari.

---