Are hepatomegalie (AMF 2012) Explorare
Situația clinică
Pedro, în vârstă de 50 de ani, lucrează ca agent de vânzări și nu a mai fost văzut de 3 ani. El vine pentru disconfort abdominal nespecific. Indică că, de câteva luni, ați avut dureri abdominale difuze care nu vă trezesc noaptea sau sunt însoțite de greață sau vărsături, dar care se agravează în timp. Nu raportează astenie sau scădere în greutate. Atunci când explorăm abdomenul, credem că observăm granița hepatică chiar sub cutia toracică.
Ce ar trebui să mă întreb?
Având în vedere constatarea explorării abdominale a unei margini hepatice sub cutia toracică la un pacient fără alte semne specifice de boală hepatică, trebuie mai întâi să luăm în considerare dacă constatarea se datorează unei hepatomegalii adevărate.
Detectarea hepatomegaliei la examenul fizic va depinde, parțial, de capacitatea clinică a medicului și de alți factori care pot îngreuna detectarea acestuia, cum ar fi structura fizică a pacientului sau bolile concomitente (revărsat pleural, boală pulmonară obstructivă cronică [BPOC) ]). etc.). Istoricul clinic, anamneza și apariția altor semne în cadrul examenului sunt date foarte utile, deoarece ajută la selectarea pacienților cu o probabilitate mai mare de hepatomegalie și, astfel, îmbunătățesc sensibilitatea în detectarea acestuia 1 .
Anamneza este esențială
Examenul hepatic, la fel ca majoritatea manevrelor de examinare fizică, nu diferă de testele de screening: pot susține sau exclude ipotezele de diagnostic generate de istoric, permițând o utilizare mai selectivă a tehnicilor imagistice și a testelor de laborator ca instrumente pentru confirmarea diagnosticelor suspecte .
Prin urmare, anamneza va trebui să excludă, mai întâi, dacă este un proces acut sau cronic, evaluând la rândul său situațiile care necesită atenție urgentă pe baza stării generale a pacientului. Trebuie colectate date cu privire la posibili factori de risc pentru boli hepatice (infecțioase, toxice, medicamente, autoimune, metabolice, boli biliare, tumori și boli hematologice) 2,3 (Tabelul 1).
Examenul fizic mă ajută
Localizare anatomică
Ficatul este situat în cadranul superior drept și rareori se extinde la mai mult de 5 până la 6 cm de la linia mediană. Cea mai mare parte a ficatului este localizată retroperitoneal și, pe de altă parte, forma și locația sa în raport cu marginea inferioară a marginii costale și gradul de extensie sunt foarte variabile, 4 ceea ce face dificilă evaluarea la explorare (Figura 1).
Inspecţie
În primul rând, vom efectua o inspecție a abdomenului căutând deformări sau nereguli. În cazurile de malnutriție severă, cașexie sau hepatomegalie masivă, se poate observa extensia infracostală a ficatului 5 .
Auscultația
Poate auscultația să dezvăluie într-adevăr o tumoare?
Murmururile pot apărea în neoplasmele hepatice primare, metastaze, după biopsii hepatice, în boli infecțioase sau inflamatorii sau în situații de hepatomegalie. Ele indică întotdeauna patologia, dar sunt rare și nespecifice; prevalența murmurelor sonore la pacienții cu cancer hepatic confirmat variază în diferite studii de la 10% la 56% 6 .
Suflurile venoase după manevra Valsalva, presiunea splenică sau după digestie nu sunt consistente 4. Alte cauze ale murmurului continuu, cum ar fi fistulele arteriovenoase în circulația splenică sau hemangiomul hepatic, sunt foarte rare și, în plus, sunt rareori auzite continuu 4 .
Într-o recenzie de Sapira și colab. 7 pe diferitele murmure care au fost auzite în jurul cadranului superior drept, nu au găsit dovezi ale utilității lor în examinarea de rutină.
Pe de altă parte, hepatomegalia pulsatilă a fost descrisă în boala valvelor tricuspidiene și pericardita constrictivă și trebuie diferențiată de transmiterea unui murmur aortic sau a impulsurilor din ventriculul drept. .
Auscultarea ficatului trebuie luată în considerare numai atunci când istoricul și alte semne fizice sugerează boli hepatice, prin urmare constatările trebuie interpretate cu prudență.
Care este valoarea testului de zero?
Testul de zgârieturi (îl putem traduce ca „test de zgârieturi”) constă în auscultarea cu un stetoscop transmiterea fricțiunii degetului nostru pe pielea pacientului pentru a localiza marginea inferioară a ficatului. Un studiu 8 efectuat pentru a determina validitatea și fiabilitatea acestei metode la care au participat 11 medici, cu diferite niveluri de pregătire în examinarea abdominală și în care ultrasonografia a fost utilizată ca comparator standard, a concluzionat că estimarea dimensiunii ficatului folosind zgârieturile testați-l este inexact și imprecis. Mai mult, nu sa dovedit a fi legat de nivelul de pregătire al cercetașului, sugerând că această metodă este la fel de imprecisă pentru majoritatea examinatorilor.
Percuție și palpare
Determinarea clinică a dimensiunii ficatului a fost făcută de medici de secole, iar percuția și palparea sunt cele două tehnici cele mai utilizate. Abia în 1960 s-au inițiat studii intraobserver și interobserver pentru a determina valorile standard pentru dimensiunea ficatului prin examinare. Mai târziu, dimensiunea ficatului obținută prin explorare a fost comparată cu dimensiunea reală la autopsie și teste radiologice.
Când se ia în considerare hepatomegalia?
Pentru a ști dacă există o hepatomegalie, trebuie să cunoaștem extensia ficatului (distanța dintre marginea sa superioară și inferioară). Limita superioară poate fi determinată numai prin percuție, dar această estimare este o cauză frecventă de eroare, ducând la o subestimare a dimensiunii ficatului cu mai mult de 2 cm în aproape 50% din evaluări. Marginea inferioară poate fi localizată prin percuție sau palpare, deși nu există un acord cu privire la care este cea mai bună tehnică 9 .
În plus, dimensiunea ficatului variază în funcție de locul în care este palpat sau percutanat în cadranul superior drept (Figura 1) 4 .
Percuţie
Există două tehnici generale de percuție: cea directă, care se execută cu lovituri ușoare pe suprafața corpului cu degetul arătător și forma indirectă, cea mai utilizată, care constă în utilizarea degetului arătător sau mijlociu al unei mâini să lovească degetul care se află pe suprafața corpului 9 .
Majoritatea studiilor de percuție hepatică arată următoarele concluzii:
- În studiile în care dimensiunea ficatului este determinată de ultrasunografie sau scintigrafie, dimensiunea estimată prin percuție este modest legată de dimensiunea reală (r = 0,6-0,7). Această corelație este mult mai mare la pacienții cu afecțiuni hepatice decât la cei cu ficat sănătos 1,9 .
- Dimensiunea ficatului determinată de percuție va depinde de tehnica clinicianului, cu care o examinare care pentru un profesionist poate fi normală, iar un altul o poate considera anormală. Lovitura de percuție este un factor care influențează rezultatul, astfel, cu cât intensitatea este mai mare, cu atât valoarea va fi mai mică, ceea ce va subestima dimensiunea reală a ficatului. .