Analiza dovezilor experimentale care arată efectele nocive ale sării și relația acesteia cu
Paradigmă și dovezi experimentale care susțin rolul sării (NaCl) în tensiunea arterială
Din anii 1960, a fost pusă sub semnul întrebării viziunea cardiocentrică asupra controlului sistemului circulator și a tensiunii arteriale. În 1972 Guyton, Coleman și Granger 2 au publicat descrierea unui model de calcul al controlului circulator, care, printre alte aspecte notabile, a stabilit relația dintre volumul de lichid extracelular (și, prin urmare, volumul de sânge) și tensiunea arterială. Sodiul și clorura sunt principalii ioni ai fluidului extracelular și, datorită efectului lor osmotic și a existenței unui control fin al echilibrului și osmolarității apei, conținutul total de sodiu (bazin de sodiu) determină volumul LEC. Tensiunea arterială depinde de proprietățile și caracteristicile recipientului (funcția cardiovasculară) și de conținutul acestuia (volumul de sânge, volumul de sânge). Echilibrul sării și gestionarea acestuia de către rinichi sunt esențiale în reglarea volumului de sânge.
Analiza detaliată a comportamentului modelului propus de Guyton, adăugată studiilor experimentale, a demonstrat importanța extraordinară a volumului de sânge și a funcției renale în reglarea pe termen lung a tensiunii arteriale. O schimbare susținută a echilibrului de sare, de exemplu o creștere a aportului fără creșteri corespunzătoare a excreției de sare, crește volumul de sânge și, prin urmare, tensiunea arterială. Conform studiilor proprii ale lui Guyton, acest efect este în mod normal prevenit de creșterea excreției renale de sodiu, care sunt direct proporționale cu creșterea aportului. El a numit această „natriureză de presiune” în acest scop. În consecință, presiunea arterială observată la un subiect este cea în care echilibrul NaCl este zero (aport = excreție). Curba presiune versus natriureză prezintă o pantă mare sau câștig infinit, în cuvintele lui Guyton 3, și se poate deplasa, de asemenea, spre stânga (sensibilitate crescută) sau spre dreapta (sensibilitate scăzută).
Figura 1 arată cum subiectul A (curba A) prezintă un răspuns natriuretic normal: excreția renală de sodiu crește în funcție de creșterea tensiunii arteriale. Linia orizontală arată natrreză normală. În cazul subiectului A, pentru a obține o natriureză normală (egală cu 1), tensiunea arterială medie (MAP) este de 95 mmHg. Creșterea tensiunii arteriale va crește natriureza, care este homeostatică, deoarece tinde să scadă MAP (datorită excreției renale mai mari de sodiu și a volumului scăzut de sânge). În versiunea clasică, panta curbei A este chiar mai mare decât ceea ce arată graficul nostru, ceea ce a condus la inventarea expresiei „profit infinit” de Guyton. În cazul subiectului B (curba B), răspunsul natriuretic la creșteri ale MAP este mai mic („sensibilitate mai mare la sarea din dietă”). Acest subiect realizează natriureză normală cu MAP> 100 mmHg, adică este hipertensiv cu un răspuns natriuretic anormal. Mai mult, comparativ cu A, creșterile MAP produc creșteri mai scăzute ale naturii.
figura 1. Curba de presiune Guyri Natriureza.
În ultimii 50 de ani, literalmente mii de publicații au demonstrat efectul mecanismelor neurohormonale care permit fenomenul „natriurezei de presiune” propus de Guyton și colab. (activitate simpatică, hormoni natriuretici și hormoni antinatriuretici). În general, o majoritate covârșitoare a acestor experimente susțin rolul aportului de sare în tensiunea arterială. De exemplu, creșterea aportului de sare în dietă produce efecte direct proporționale asupra tensiunii arteriale a cimpanzeilor 4. Studiile efectuate pe voluntari sănătoși au arătat că modificarea aportului de sodiu în dietă, schimbarea de la aporturile mici (70 milimoli de sodiu/zi) față de aporturile normale-ridicate (185 milimoli/zi), sunt asociate cu creșterea tensiunii arteriale. Această diferență este evidentă în special la acei subiecți la care reabsorbția renală de sodiu este redusă într-un grad mai mic comparativ cu o dietă cu un aport mai mare de sodiu 5 .
Blocarea farmacologică a sistemului renină-angiotensină-aldosteron la animalele de experiment, care, împreună cu suprimarea acestuia, previne modificări adaptive în fața modificărilor aportului de sare, are ca rezultat creșteri dramatice ale tensiunii arteriale odată cu creșterea aportului de sare 6 .
În același sens, fixarea activității RAAS prin intermediul perfuziei de AngII (peptida principală a sistemului), are ca rezultat creșteri dramatice ale tensiunii arteriale cu creșterea aportului de sare 6,7 .
O observație importantă „împotriva” efectelor cauzale ale aportului ridicat de sare ca factor prohipertensiv este aceea că nu toți subiecții prezintă fenotipul hipertensiunii salsensibile 8. Există o serie de afecțiuni care au fost asociate cu fenotipul „sensibil la sare” (greutate redusă la naștere, boală glomerulară primară, îmbătrânire, obezitate, diabet, printre altele), iar studiile efectuate pe modele experimentale arată că leziunile renale hipertensive conduc la dezvoltarea fenotipului sensibil la sare, precum și există factori genetici (tulpini de animale) care sunt salsensibili 8. Guyton 3 însuși și grupul 9 al lui Dahl au făcut observații de pionierat în anii 1970, identificând că există factori genetici care determină amploarea răspunsului hipertensiv la creșterea aportului de sare. Studii mai recente au identificat o serie de gene care sunt asociate cu hipertensiune esențială sau cu forme monogene de hipertensiune 10,11 .