Tratament endoscopic în pancreatita cronică, urmărire pe termen lung
ARTICOL DE INVESTIGARE
Tratamentul endoscopic în pancreatita cronică: urmărire pe termen lung
Tratamentul endoscopic în pancreatita cronică: rezultate pe termen lung la 18 pacienți
Alex Díaz 1, Paola Yunge 1, Álvaro Urzúa 1, Zoltán Berger 1,2
1 Secția de gastroenterologie, secția de medicină. Spitalul Clinic al Universității din Chile. Școala de Medicină. Universitatea din Chile. Santiago, Chile.
2 Clinica Dávila, Santiago, Chile.
Cuvinte cheie: Laparoscopie; Pancreatită cronică; Durere.
Pancreatita cronică (CP) este un proces inflamator cronic al pancreasului, caracterizat prin prezența infiltratului inflamator cronic, activarea celulelor stelate pancreatice cu producerea de fibroză parenchimatoasă și pierderea progresivă a celulelor acinare și, ulterior,, insulele din Langerhans 1. Evoluția este caracteristic progresivă, ducând la deteriorarea ireversibilă care duce la fibroza țesutului pancreatic, la diferențierea celulelor acinare, la formarea complexelor tubulare 2,3. Prevalența acestei patologii este variabilă în conformitate cu literatura 4, în Chile nu există cifre epidemiologice fiabile, dar CP este considerată o boală rară, dar una excepțională. Cronicitatea CP și exacerbările sale frecvente au un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului.
În prezent, pancreatita cronică este considerată un proces multifactorial, în care prezența unuia sau mai multor factori de risc condiționează dezvoltarea bolii. Acești factori includ toxici (alcool și tutun), metabolici (hipercalcemie), genetici (mutații în genele PRSS1, SPINK1, CFTR și CTCR, printre altele), imunologic-inflamator și obstructiv 2,5-8. Alcoolul rămâne cea mai comună cauză de PC în lumea occidentală. Sarles și colab. Au raportat că între 60 și 70% dintre pacienți au aproximativ 20 sau mai mulți ani de antecedente de abuz de alcool 9 .
Obiectivul acestei lucrări a fost de a descrie și analiza evoluția pacienților noștri cu CP tratați cu ET în două centre de sănătate din Santiago.
Pacienți și metode
Indicația pentru tratamentul endoscopic a fost determinată de evoluția clinică: durere intratabilă, care a necesitat utilizarea frecventă a opiaceelor sau spitalizări, fără îmbunătățiri semnificative cu dieta și terapia orală cu enzime pancreatice. O altă indicație a fost recurența frecventă, mai mult de trei episoade de pancreatită acută demonstrate pe an, care nu s-au schimbat cu o dietă adecvată sau abstinență completă.
Metoda endoscopică a constat în efectuarea unei pancreatografii endoscopice, papilotomie pancreatică și plasare stent (Figura 1) cu excepția a două cazuri, în care obiectivul era doar efectuarea sfincterotomiei duble și în altul, chist-gastrostomie endoscopică. Proiectul a fost acceptat de Comitetul de Etică al Spitalului Clinic Universitar din Chile și Clínica Dávila.
figura 1. a) Canalul pancreatic principal canulat contrastat de papila minoră,
dilatat, cu multiple defecte de umplere, calculi; b) Ghid introdus în canal
pancreatic principal; c) Endoproteză pancreatică.
Tabelul 1. Caracteristicile pacienților și răspunsul acestora la tratamentul endoscopic.
Modificări ale stent au fost efectuate la nevoie, considerând reapariția durerii ca un indicator pentru a alege momentul schimbării. În ceea ce privește rezultatul clinic asociat cu ET, am constatat că 14 din cei 15 pacienți au răspuns cu îmbunătățire imediată la ET. Dintre aceștia, 10 pacienți au rămas asimptomatici ani de zile, iar durerea a fost redusă la 3 pacienți, permițând tratamentul lor fără opiacee și nu au mai fost observate recidive. Un singur pacient nu a răspuns niciodată la ET: nu avea un canal dilatat și a fost operat în cele din urmă, efectuând o pancreaticoduodenectomie, cu rezultate clinice excelente.
După o lungă perioadă asimptomatică, în 11 cazuri de mai mult de un an, stent. Rezolvarea stenozei anterioare a fost observată la 2 pacienți, în rest nu am găsit nicio modificare morfologică evaluabilă. Durerea a reapărut la 3 pacienți. Doi dintre ei au răspuns din nou cu o mare îmbunătățire la o nouă intervenție endoscopică cu repoziționare. stent. Din păcate, pacientul cu CP ereditar nu a mai răspuns la o nouă încercare endoscopică, nici la două blocuri de plex celiac și a ajuns la o pancreaticoduodenectomie, cu o bună evoluție ulterioară.
În prezent, 4 dintre pacienții noștri sunt alături stent pancreatice, 2 asimptomatice, 2 cu o îmbunătățire deosebită, disconfort minim.
Urmărirea a fost între 0,5-14 ani. Nu am observat complicații imediate sau tardive asociate cu ET.
Există dovezi care susțin managementul endoscopic, cu rezultate variabile. ET este clinic eficient pentru 50% dintre pacienții cu pancreatită cronică simptomatică. Când ET nu reușește, operația are rezultate reușite la 50% dintre pacienți, 15 adică 75% dintre pacienți răspund favorabil la tratamentul invaziv. Rezultatele noastre clinice au fost chiar oarecum superioare: doar un singur pacient a fost operat pentru eșecul TE, fără stenoză dominantă, fără dilatare majoră a canalului principal. Aceste descoperiri morfologice și lipsa răspunsului clinic la plasarea stent i s-a permis să aleagă o intervenție chirurgicală rezistentă fără a încerca decompresia La altul dintre pacienții noștri, ET a dat rezultate foarte bune timp de mulți ani, a fost posibil să îl menținem fără stent și clinic foarte bine. Cu toate acestea, după câțiva ani fără stent, El a prezentat din nou dureri intratabile, recidive dureroase acute și în cele din urmă sa încheiat cu o pancreato-duodenectomie, cu rezultate clinice bune.