Sindroame ortostatice Prima parte - Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a unei prelegeri susținute în cadrul cursului de disautonomie: nouă abordare a tratamentului sincopei, organizat de Departamentul științific didactic al clinicii germane în 4 și 5 august 2000. Director: Gonzalo Sanhueza.

Introducere
Sindroamele de intoleranță ortostatică pot fi clasificate în mai multe moduri, dintre care unul este după cum urmează:

Intoleranță ortostatică postprandială.
Sindromul tahicardiei posturale secundare (POTS).
Sincopa neurocardiogenă (vasovagală).
Intoleranță ortostatică asociată cu sindromul oboselii cronice (SFC).
Intoleranță ortostatică asociată cu prolapsul valvei mitrale.
Intoleranță ortostatică asociată cu scăderea gravitației (deplasare spațială, microgravitate)
Intoleranță ortostatică constituțională.

Ca urmare a studiilor fiziopatologice, au fost implementate măsuri pentru a evita intoleranța ortostatică severă pe care astronauții o prezentau atunci când se întorceau pe Pământ. La prima lungă călătorie spațială americană, astronauții trebuie să fi fost în carantină, deoarece se credea că ar fi putut dobândi o boală virală. Fiziopatologii NASA au fost surprinși de faptul că astronauții, care se aflau în starea de vârf înainte de a decola, au căzut instantaneu la pământ, fără a se putea opri. În prezent, acest lucru este evitat prin aplicarea unei presiuni negative pe jumătatea anterioară a corpului, chiar de mai multe ori pe zi.

Există mai multe criterii de luat în considerare în intoleranța ortostatică tahicardică, pe care grupul Jacob și Bioggioni o numesc intoleranță ortostatică idiopatică. Aceste criterii includ: non-momentan, adică, care durează mai mult de șase luni, tahicardie ortostatică fără altă cauză de intoleranță ortostatică, cum ar fi afecțiuni medicale debilitante, scădere semnificativă în greutate, perioade prelungite de repaus la pat, neuropatii periferice specifice etc. Răspunsul adrenergic exprimat printr-o creștere semnificativă a norepinefrinei plasmatice (600 pg/ml) în poziție în picioare, comparativ cu poziția culcată în repaus timp de 30 de minute înainte de prelevarea probei. Nu toate le includ pe acestea din urmă, deoarece răspunsul la noradrenalină poate fi variabil. Cu toate acestea, dacă sunt selectați pacienții hiperadrenergici, cum ar fi cei cu POTS floride, majoritatea vor îndeplini acest criteriu.

Aplicarea presiunii negative a fost foarte interesantă, deoarece permite monitorizarea mai multor variabile fără deplasarea echipamentului sau pierderea semnalelor. O presiune negativă de -20 produce modificări foarte mici în presiunea aortică, presiunea pulsului, ritmul cardiac și presiunea de umplere atrială. De asemenea, produce vasoconstricție care scade fluxul în antebraț, reducerea moderată a circulației splanchnice și stimulează parțial eliberarea reninei. O presiune de -40 simulează poziția în picioare sau înclinarea de la 70є la 80є similar cu 90є din poziția în picioare. Modificările fiziologice sunt crescute la indivizii normali, fiind accentuate la pacienții cu tulburări autonome.

Trebuie avut în vedere faptul că teritoriile venoase au reglementări diferite între ele. Reglarea mușchilor scheletici este diferită de cea a teritoriului splanchnic, acesta din urmă având capacitatea de a primi 25% din volumul circulant într-o mică parte din timp. Este influențat de mecanismele baroreceptorilor și de alte reflexe ale receptorilor cardiopulmonari, precum și de chemoreflexe și reflexe care își au originea direct în mușchi. Pielea este dominată de influența centrelor termoreglatorii și a influențelor corticale care exprimă modificări emoționale. Teritoriul splanchnic determină cea mai mare problemă fiziopatologică la pacienții cu tulburări autonome care au disfuncție a sistemului reflex.

Răspunsul normal este stabil chiar și la un copil de 70 de ani. Diferența dintre o persoană de această vârstă și o femeie tânără nu este pierderea reflexului, ci lentoarea mai mare a răspunsului; în așa fel încât servomecanismul să răspundă și să se corecteze mai rar la vârstnici decât la cei cu vârsta sub 40-50 de ani.

Răspunsul inițial stabil durează în jur de 17-20 de minute și apoi trece la un alt nivel; Diferite studii cu măsurători dinamice ale volumului plasmatic arată că există o extravazare treptată și progresivă către țesuturile interstițiale ale extremităților inferioare, în așa fel încât după 17 sau 20 de minute de poziție verticală mai mult sau mai puțin 13% s-a translocat volumul circulant. Acest lucru permite unui subiect cu un răspuns bun să se adapteze cu o mare stabilitate la un alt nivel de reglementare. Pacienții tineri au o oscilație mai mică datorită servomecanismului lor activ și tineresc.

În experiența recent publicată a dr. Tanaka în Osaka, Japonia, un grup de 44 cu hipotensiune ortostatică timpurie a fost identificat dintr-un total de 200 de preadolescenți, folosind Fingerpress care înregistrează presiunea în poziție verticală. Indivizii normali prezintă o cădere inițială, care în primele 30 de secunde revine la o adaptare satisfăcătoare. În schimb, cei cu disfuncție autonomă sunt împărțiți în două grupuri: unul mai ușor, la care presiunea sistolică tinde să revină în primul până la al treilea minut la un interval normal; un al doilea grup persistă cu șapte sau mai multe minute sub nivelul normal, cu scăderi de -20 la -40 mm Hg. Acești pacienți au plângeri invalidante, nu au dovezi ale neuropatiilor virale ereditare sau dobândite, dar prezintă o modificare a eliberării de norepinefrină. Eliberarea de noradrenalină în primul minut în poziția în picioare a ambelor grupuri este slabă; La cinci minute, împreună cu îmbunătățirea presiunii, îmbunătățește și adaptarea adrenergică. Tanaka le-a tratat cu un precursor al noradrenalinei, o feniletilserină, cu rezultate foarte bune. Această experiență nu a fost reprodusă la alte populații pediatrice.

În intoleranța ortostatică a persoanelor vârstnice supuse preadolescenței, a fost detectat un eșec în mecanismul care colaborează cu adaptarea prelungită, adică în eliberarea reninei. Jacob și Bioggioni au raportat o mare eterogenitate în creșterea activității reninei în timpul poziției în picioare, nefiind prezentă uniformitate în această modificare neuroendocrină. Un subgrup de pacienți a prezentat chiar un răspuns complet paradoxal: la pacienții normali, reducerea volumului cu vasodilatatoare ar crește activitatea reninei; cu toate acestea, la acești pacienți răspunsul a fost invers. Cu toate acestea, acest lucru nu reprezintă majoritatea cu intoleranță ortostatică.

Disregulare autonomă în prolapsul valvei mitrale
Există o varietate de opinii și literatura confuză, deoarece au fost studiate populații foarte eterogene sau mici.