Pseudochistul pancreatic a fost fistulizat la conducta biliară principală
CAZURI CLINICE
Pseudochistul pancreatic a fost fistulizat la conducta biliară principală *
Formarea fistulei între un pseudochist pancreatic și arborele biliar
Dr. FELIPE LEÓN F. 1,2, ÁLVARO TAPIA V. 1, GUSTAVO AVENDAÑO R. 3
1 Serviciul de chirurgie, Spitalul Regional de Talca, Talca.
2 Rezident al chirurgiei generale. Pontificia Universitate Catolică din Chile, Santiago.
3 Serviciul de radiologie, Spitalul regional Talca, Talca. chili.
Introducere: Formarea fistulei între un pseudochist pancreatic și arborele biliar este neobișnuită. Caz clinic: Raportăm o femeie de 71 de ani care a dezvoltat un pseudochist pancreatic secundar unei pancreatite acute biliare. După opt săptămâni de evoluție, pacientul a fost operat din cauza dimensiunii pseudochistului și prezenței simptomelor. În timpul operației, a fost găsită o fistulă între chist și arborele biliar. A fost exclusă cu succes efectuarea unei coledochostomii cu tub Kehr și drenaj pseudochist. Pacientul a avut o evoluție postoperatorie fără studii și studii imagistice în momentul externării, la o lună după operație, nu a prezentat o cavitate reziduală.
Cuvinte cheie: Pancreatită, pseudochist, fistulă.
Introducere: Pseudochisturile pancreatice se pot dezvolta după episoade de pancreatită și pot provoca diverse complicații precum infecții, hemoragii, fenomene compresive sau fistule pancreatice. În cazul acesteia din urmă, comunicarea unui pseudochist pancreatic la conducta biliară este rară, cu doar 19 cazuri raportate în literatura de specialitate până în prezent. Caz clinic: Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 71 de ani care a dezvoltat un pseudochist pancreatic după pancreatită biliară acută și care, datorită dimensiunii și simptomelor sale, a fost decis asupra tratamentului chirurgical la 8 săptămâni. În timpul intervenției chirurgicale, a fost diagnosticată o fistulă între pseudochist și conducta biliară principală și s-a efectuat excluderea cu succes prin coledocostomie cu tub Kehr, colecistectomie și drenarea pseudochistului, datorită imposibilității de ocolire a tractului digestiv din cauza friabilității zidul său. Pacientul evoluează favorabil, fiind externat la o lună după operație. Controlul cu imagini înainte de descărcare relevă dispariția pseudochistului, fără cavitate reziduală.
Cuvinte cheie: Pseudochist pancreatic, canal biliar, fistula.
Introducere
Pseudochisturile pancreatice se dezvoltă târziu după episoade de pancreatită sau traume pancreatice, uneori rezolvându-se spontan. Sunt mai frecvente atunci când pancreatita este asociată cu necroză semnificativă, de obicei a corpului sau a gâtului 2. Acestea au fost asociate cu diverse complicații, cum ar fi infecția, hemoragia, ascita pancreatică perforată, compresia căii biliare principale, obstrucția duodenală și fistulele pancreatice.
Fistulele pancreatice interne sunt cele care comunică canalele pancreatice cu organele sau cavitățile învecinate. Ele apar ca o complicație rară a pancreatitei acute sau cronice, precum și după întreruperi pancreatice traumatice sau chirurgicale 3. Fistulele pancreatico-biliare sunt rare, cu puține cazuri raportate în literatura de specialitate. Chiar mai puțin frecventă este fistula de la un pseudochist pancreatic la conducta biliară 4 .
Prezentăm cazul clinic al unui pacient cu un pseudochist pancreatic simptomatic, secundar pancreatitei acute, care a dezvoltat o fistulă către conducta biliară principală tratată cu succes cu colecistectomie, coledocostomie cu tub Kehr și drenaj.
Caz clinic
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 71 de ani cu antecedente de hipertensiune sub tratament, care se consultă la Serviciul de Urgență al Spitalului Regional din Talca din cauza pancreatitei acute severe de origine biliară și care dezvoltă un pseudochist pancreatic simptomatic la 7 săptămâni a evoluției. Această leziune este diagnosticată cu ultrasunete și tomografie computerizată abdominală ulterioară solicitată din cauza persistenței durerii abdominale (Figura 1), având o dimensiune de 8 x 6 cm în diametru și localizată în corpul pancreasului. De asemenea, se observă colelitiaza și o conductă biliară de 8 mm, care este deplasată de pseudochist. Nu au fost observate alte leziuni sau semne de complicații în acest studiu. Restul testelor au fost normale, cu leucocite de 9.000, proteină C reactivă de 13 mg/dl, amilază de 46 U/L, lipază de 45 U/L, bilirubină totală de 0,47 mg/dl, fosfataze alcaline de 66 U/L și transaminaze normale.
figura 1. Tomografie computerizată abdominală preoperatorie, secțiune axială și coronară. Se observă un pseudochist pancreatic cu comprimarea căii biliare și o schimbare a calibrului la acest nivel. Asterisc: pseudochist, vârful săgeții: canal biliar.
La opt săptămâni, datorită dimensiunii și persistenței durerii abdominale, s-a decis o explorare chirurgicală cu intenția de a efectua o deviere a pseudochistului către tractul digestiv și colecistectomia. A fost efectuată o laparotomie supraumbilicală mediană, care prezintă un pseudochist al corpului pancreatic fără pereți bine formați, care erau încă friabili. În interior, se pot observa necroze pancreatice și lichide cu nuanță biliară (Figura 2). În plus, în timpul colecistectomiei, se observă conducta chistică ușor dilatată, pentru care se efectuează o colangiografie transcistică care prezintă o conductă biliară extrahepatică ușor dilatată, absența coledocolitiazei și o fistulă a conductei biliare (distală de joncțiunea chistic-coledoc) la pseudochistul pancreatic (Figura 3). O coledocostomie se efectuează cu o sondă Kehr, lăsând capătul distal al sondei cu o lungime mai mare pentru a exclude fistula menționată. Controlul cu colangiografie intraoperatorie confirmă excluderea completă a fistulei după instalarea sondei (Figura 4).
Figura 2. Imagine intraoperatorie a pseudochistului pancreatic deschis.
Figura 3. Colangiografie intraoperatorie transcistică. Se observă o fistulă între pseudochist și conducta biliară, distală de joncțiunea chistic-coledocă.
Figura 4. Colangiografie intraoperatorie după instalarea sondei Kehr. Se observă excluderea completă a fistulei între pseudochist și conducta biliară.