Plicație gastrică laparoscopică, o nouă procedură bariatrică subiectul unui caz clinic

Rev. Chilian de Chirurgie. Vol. 63 - Nr. 4, august 2011; P. 399-403

CAZURI CLINICE

Plicație gastrică laparoscopică, o nouă procedură bariatrică: subiectul unui caz clinic *

Plicație gastrică laparoscopică, o nouă procedură bariatrică: raportarea unui caz

Drs. JUAN EDUARDO CONTRERAS P. 1, DIVA VILLAO M. 1, JORGE BRAVO L. 1, JULIO NÚÑEZ V. 1, JUAN PABLO CAMACHO M. 1, GUSTAVO CZWIKLITZER S. 1, CARLOS DÍAZ-VALDÉS A. 1, ISMAEL COURT R. 1

1 Spitalul din Salvador, Serviciul și Departamentul de Chirurgie, sediul central al estului, Facultatea de Medicină, Universitatea din Chile, Santiago, Chile.

Chirurgia bariatrică este un tratament eficient pentru obezitatea morbidă. Au fost dezvoltate diverse tehnici cu rezultate și complicații diferite. O nouă tehnică cu rezultate promițătoare descrisă recent în literatură: plicația gastrică, care nu ar avea complicațiile utilizării suturii mecanice și ar implica o reducere a costurilor. Raportăm primul caz din Chile sub această tehnică.

Cuvinte cheie: Obezitate morbidă, chirurgie bariatrică, gastroplastie, plicație gastrică.

Chirurgia bariatrică este un tratament eficient pentru obezitatea morbidă. Au fost dezvoltate diverse tehnici cu rezultate și complicații diferite. O nouă tehnică cu rezultate promițătoare a fost descrisă recent în literatură: plicația gastrică, care nu ar avea complicațiile utilizării suturilor mecanice și ar implica o reducere a costurilor. Prezentăm cazul clinic al primului pacient din Chile supus acestei tehnici.

Cuvinte cheie: Obezitate morbidă, chirurgie bariatrică, gastroplastie, plicație gastrică.

Introducere

Obezitatea este epidemia secolului 21. Potrivit organizației mondiale pentru sănătate, Arabia Saudită și Statele Unite au 72,5% și 66,9% din populația lor cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare sau egal cu 25 kg/mt 2, respectiv 1. În țara noastră, acest procent a crescut recent la 67% 2. Obezitatea este legată de comorbidități precum hipertensiunea arterială, diabetul, dislipidemia, apneea de somn, bolile coronariene și accidentul vascular cerebral 3,4. Chirurgia bariatrică reduce aportul caloric prin modificarea anatomiei tractului gastro-intestinal. Acestea pot fi clasificate ca restrictive, malabsorptive și combinațiile lor 4. Studiile din ultimul deceniu au adăugat conceptul de chirurgie metabolică, arătând ulterior modificări în reglarea incretinelor și o îmbunătățire și chiar dispariție a comorbidităților 5,6 .

Una dintre procedurile care se efectuează cel mai mult în acest moment este gastrectomia tubulară verticală, cu toate acestea, costurile și complicațiile, cum ar fi scurgerile sau stenoza, au încurajat căutarea altor alternative pentru această procedură. Astfel, o nouă tehnică numită plicație gastrică a fost recent raportată 7-12 .

Obiectivul acestei lucrări este de a arăta tehnica chirurgicală a primului caz efectuat în Chile.

Caz clinic

O femeie în vârstă de 34 de ani a prezentat obezitate cu tratament nereușit în asistența primară. Comorbidități asociate: hipertensiune arterială, dislipidemie, apnee în somn, rezistență la insulină, steatoză hepatică, vene varicoase, fumat activ și depresie sub tratament. Este trimisă la unitatea de chirurgie bariatrică a Spitalului del Salvador. În iulie 2009, un raport al unui nutriționist a confirmat o greutate inițială de 111 kg și un IMC de 38,4 kg/mt 2 .

Se decide reducerea aportului caloric la 1.400 Kcalorii/zi medie. În decembrie 2009, greutatea țintă a fost de 106,9 kg și IMC de 36,9 kg/t. Pacientul nu a încorporat activitate fizică zilnic din cauza tendinitei genunchiului, în tratamentul kinesiologic de 2 ori pe săptămână.

Din cauza tratamentului medical eșuat, s-a decis programarea intervenției chirurgicale, fiind internat în protocolul Hospital del Salvador pentru plicație gastrică.

Acest protocol a fost riguros evaluat și aprobat de comitetul de etică și de serviciul de chirurgie al Spitalului del Salvador, susținut de bibliografia publicată.

A fost întocmit un consimțământ special informat, subliniind că este o operație în cadrul unui protocol de cercetare clinică.

Testele preoperatorii includ: glicemie bazală 84 mg/dl, glicemie post-încărcare 126 mg/dl, insulină bazală 23,7 uU/ml, trigliceride 262 mg/dl, colesterol total 162 mg/dl, colesterol HDL 27 mg/dl, hematocrit 41,8%, TSH 0,66 uIU/ml și T3 1,93 ng/ml.

Endoscopie gastrointestinală superioară: fără rezultate patologice, cu un test pozitiv de uree tratat. Radiografia toracică și spirometria în limite normale. Ecografie: ficat cu infiltrare grasă, repaus normal. Înainte de operație, pacientul este supus unui regim lichid timp de 1 săptămână.

Tehnica chirurgicală

Sub anestezie generală, pacientul este plasat în decubit dorsal cu tehnica franceză. Plasarea acului Veress în cadranul superior stâng, posterior pneumoperitoneu la 15 mmHg. Inserarea trocarilor conform tehnicii standard pentru gastrectomia tubulară laparoscopică verticală: primul trocar de 15 mm până la 15 cm din procesul xifoid, accesat prin Visiport® și prin care se introduce o cameră de 30 °. Al doilea trocar de 12 mm este accesat și prin Visiport®, la aproximativ 8 cm de cel anterior, în direcția stânga sus a pacientului, care funcționează ca portul principal de lucru și a doua alternativă pentru cameră. Apoi 3 trocare de 5 mm: primul în flancul drept al pacientului cu 8 cm superior la dreapta primului trocar plasat, pentru mâna stângă a chirurgului; al doilea sub apendicele xifoid, pentru separarea ficatului de către asistent; iar al treilea la nivelul liniei axilare, pentru asistent (Figura 1).

figura 1. Amplasarea portului conform tehnicii clasice pentru gastrectomia verticală laparoscopică.

Cu bisturiul Harmonic®, stomacul este scheletat de la 6 cm de pilor, până la unghiul lui His cu o linie de secțiune la 2 cm în afara marginii curburii mai mari, pentru a evita deteriorarea frontierei gastrice. Sub calibrare cu sonda numărul 42 și suport endoscopic simultan, se efectuează o primă invaginare a curburii gastrice mai mari cu cusături separate de mătase 2/0. Apoi, o a doua invaginare cu un punct prolen continuu 2/0 (Figurile 2, 3, 4 și 5). Au fost verificate hemostaza, numărul de tifon și trecerea bună de la endoscop la distal. Porturile sunt electrofulgurate sub viziune laparoscopică, iar închiderea peretelui este realizată de avioane.

Figura 2. Vizualizarea plicației gastrice completate cu imagine endoscopică simultană. În imaginea endoscopică se observă pliul intraluminal produs prin invaginare.