Osteoporoza indusă de glucocorticoizi; ce; este nou; Reumatologie clinică
Reumatologie clinică este organul oficial de diseminare științifică a Societății spaniole de reumatologie (SER) și a Colegiului mexican de reumatologie (CMR). Clinica de reumatologie publică lucrări de cercetare originale, editoriale, recenzii, cazuri clinice și imagini. Studiile publicate sunt în principal clinice și epidemiologice, dar și cercetări de bază.
Indexat în:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Emerging Sources Citation Index), IBECS, IME, CINAHL
Urmareste-ne pe:
CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult
SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.
SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.
Osteoporoza indusă de glucocorticoizi (OIGC) este a doua cauză cea mai frecventă de osteoporoză, după postmenopauză, și prima cauză de osteoporoză secundară și este considerată paradigma osteoporozei induse de medicamente. Fracturile vertebrale sunt, de asemenea, cea mai frecventă consecință a administrării de glucocorticoizi cronici (GC), iar 30-50% dintre acești pacienți pot avea o fractură, 1 deși doar o treime din fracturile vertebrale sunt simptomatice. În plus, GC au o utilizare largă și o eficacitate dovedită în numeroase boli și nu este surprinzător faptul că pentru reumatologi OIGC a devenit o problemă clinică frecventă, deoarece artrita reumatoidă și polimialgia reumatică sunt bolile care sunt cel mai frecvent asociate cu utilizarea GC, numai după boli ale sistemului respirator, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică și astmul 3 .
Vom încerca să analizăm cele mai actuale aspecte ale patogeniei OIGC și cum să o abordăm dintr-o perspectivă clinică de prevenire și tratament.
Etiopatogenia OIGC
Etiopatogeneza CIGO este multifactorială și include efecte sistemice și efecte osoase locale (Fig. 1). În plus față de efectele cunoscute ale GC prin scăderea hormonilor sexuali și producerea unei miopatii care poate predispune la creșterea căderilor, patogeneza OIGC a fost explicată în mod tradițional ca o creștere a pierderii osoase cauzată de hiperparatiroidismul secundar care apare din cauza acțiunii GC, care scade absorbția de calciu intestinal și mărește excreția urinară.
Figura 1. Patogenia osteoporozei induse de glucocorticoizi. PTH: paratirină; RANKL: ligand al receptorului activatorului factorului nuclear kappa-B; DV: vitamina D. (Adaptat după Rubin și colab. 4.)
Și, deși nu este exclus faptul că poate exista un efect funcțional al GC asupra dinamicii secreției de paratirină (PTH) (cu o scădere a eliberării continue sau tonice pentru a deveni mai pulsatile sau ciclice), diferențele de natură clinică (cu localizare diferită a fracturii), densitometrică (cu implicare diferită a osului trabecular și cortical) și histomorfometrică (cu alterare diferită a fluctuației osoase) între osteoporoză dezvoltată în hiperparatiroidism primar și corticosteroizi, pe lângă faptul că nu a constatat o creștere consistentă a serului PTH la pacienții tratați cu GC, s-au pus la îndoială dacă hiperparatiroidismul este principalul mecanism patogenetic în osteoporoza corticosteroidă. Pe de altă parte, eficacitatea recent demonstrată a PTH în tratamentul OIGC nu ar înceta să fie paradoxală dacă principalul său mecanism producător ar fi un exces al acestui hormon 4 .
Toate cele de mai sus, împreună cu descoperirile histomorfometrice ale biopsiilor pacienților cu CIGO, unde se poate observa o condiție predominantă a osului trabecular, cu o scădere a parametrilor de formare osoasă, au condus Manolagas și colab. 5 să propună faptul că faptul este mai semnificativ în patogeneza CIGO este o disfuncție osteoblastică care are ca rezultat o scădere a formării osoase, cu o umplere incompletă a golului de remodelare osoasă.
GC au un efect direct asupra celulelor osoase: osteoblaste, osteocite și osteoclaste (Fig. 2) 6. La osteoblaste, acestea determină o scădere a numărului și funcției lor, precum și o creștere a apoptozei lor, cu scăderea consecventă a formării osoase. În osteocit își cresc și apoptoza, cu o scădere a reparării daunelor microbonice. GC acționează, de asemenea, prin creșterea osteoclastogenezei, iar această acțiune este exercitată, cel puțin parțial, prin osteoblast, deoarece cresc expresia ligandului receptor pentru activatorul factorului nuclear kappa-B (RANKL) și scad expresia osteoprotegerinei. (OPG) cu creșterea raportului RANKL/OPG, care determină o creștere a os-teoclastelor și a suprafeței osoase care suferă resorbție 5 .
Figura 2. Efectele directe ale glucocorticoizilor asupra celulelor osoase. (Adaptat din Mazzioti și colab. 6.)
CIGO ar avea deci apariție în două faze (Fig. 1): una inițială rapidă, cu o creștere a resorbției osoase, explicată anterior prin teoria hiperparatiroidismului secundar și, după cele mai recente dovezi științifice, prin acțiunea GC asupra OPG/Sistemul RANKL și o altă fază mai lentă și progresivă, în care predomină o scădere a formării osoase și care, în final, este principala caracteristică a OIGC.
În plus față de efectele directe menționate mai sus, acțiunea GC este mediată de modificări ale factorilor de creștere osoasă și proteinele lor de transport, printre altele, producția mai mică de factor de creștere asemănător insulinei 1 (IGF-1), factorul de creștere care transformă beta (TGFβ) și factorul de creștere a fibroblastelor (FGF-2), contribuind astfel la scăderea formării osoase 8 .
În plus, citokinele pro-inflamatorii produse de boala subiacentă împotriva cărora sunt utilizate GC pot contribui și/sau perpetua pierderea osoasă produsă de acestea. Astfel, interleukina (IL) 1β și factorul de necroză tumorală alfa (TNFα) pot modula izoenzimele 11-β-hidroxisteroid dehidrogenazei (o enzimă care controlează interconversia cortizonului inactiv în cortizol activ), crescând astfel sensibilitatea celulară la concentrațiile de GC și efectele sale sunt sporite 6,8 .
Riscul de osteoporoză și fractură la pacientul care primește glucocorticoizi
Majoritatea persoanelor care iau GC pierd os, după cum se poate observa din analiza datelor prospective recente bazate pe rezultatele obținute din grupurile placebo în studiile clinice. Această scădere a masei osoase este mai pronunțată în primele 3-6 luni de tratament și afectează în principal osul trabecular. Dintr-o perspectivă clinică, primul lucru pe care îl luăm în considerare atunci când evaluăm pacientul supus unui tratament GC este să cunoaștem doza sau durata terapiei cu steroizi pe care o considerăm riscantă pentru dezvoltarea osteoporozei.