Nutriție și metabolism în politraumatizați - stare de artă - Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a unei prelegeri susținute la Simpozionul internațional despre traume de la medicina pre-spitalicească la Unitatea de terapie intensivă, organizat de Spitalul Fundației Clnice U. de Chile, Spitalul DIPRECA și CEPPA. Evenimentul a avut loc la Santiago pe 27 și 28 iulie 2001.

Directorii: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gбlvez, Dr. Carlos Gуmez, Dr. Carlos Reyes.
Coordonatori: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. Josй Castro, Dr. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.

Introducere
În studiul nutrițional al pacientului politraumatizat, conceptul de risc ridicat este important. Pacienții care au cunoscut o schimbare în greutate mai mare de 10% și cei cu o scădere a proteinelor viscerale din cauza albuminuriei sau a altor tulburări sunt considerați a avea un risc chirurgical mai mare, ceea ce se traduce printr-o morbiditate și mortalitate mai mare. Un pacient bine hrănit poate tolera până la șapte zile fără să mănânce și fără susținere nutrițională, dar cu siguranță nu este indicat să mergi în acea extremă.

Cele mai importante centre de sprijin nutrițional au dezvoltat o serie de indicații și recomandări.

Indicații pentru hrănirea tubului (nutriție enterală)
Acest tip de suport nutrițional este indicat în următoarele cazuri:

Pacienții care nu își pot satisface nevoile nutriționale prin administrarea orală, de exemplu, deoarece nu pot înghiți.
Pacienții care trebuie să se hrănească prin intestinul subțire și care au nevoie de decompresie gastrică, de exemplu, pentru o intervenție chirurgicală gastrică.
Pacienți care pot absorbi formulele hidrolizate, dar care au alte probleme, de exemplu boala Crohn cu diaree moderată. În aceste cazuri, hrănirea cu sânge este mult mai bună decât nutriția parenterală.

Indicații pentru nutriția parenterală totală (TPN)
Nutriția TPN este indicată la pacienții ale căror nevoi nutriționale nu sunt satisfăcute prin hrănirea cu un tub de aur sau nazogastric (GNS), așa cum se poate întâmpla, de exemplu, în obstrucția intestinală, pancreatită, fistule etc.

Nutriția parenterală periferică nu este indicată pentru susținerea nutrițională, datorită costului acesteia; utilizat numai atunci când pacientul refuză în totalitate sprijinul nutrițional și cateterul.

Tub de alimentare + NPT
SNG poate fi utilizat împreună cu TPN. Hrănirea enterală timpurie, cu o rată de 10 până la 20 ml/h, îndeplinește 20% din necesitățile nutriționale totale, ceea ce reduce morbiditatea infecțioasă datorată hranei parenterale și favorizează vindecarea anastomozelor.

Tulburări cauzate de malnutriție
Un pacient foarte subnutrit poate prezenta mai multe modificări anatomice și funcționale care îngreunează managementul în UI:

La nivel cardiac, poate exista dilatare, prelungire a segmentului QT, bradicardie și scăderea debitului cardiac.
La nivel pulmonar, pot exista modificări anatomice datorate infarctelor pulmonare și emfizemului, care se pot traduce, din punct de vedere funcțional, într-o scădere a capacității funcționale reziduale și rate ridicate de infecții datorate scăderii clearance-ului bacterian.
În sânge, poate exista anemie datorată funcționării defectuoase a eritropoietinei și, de asemenea, datorită eșecului celulelor pluripotente. În același timp, poate apărea o scădere a limfocitelor T și a anergiei.
La nivel intestinal, poate exista o sinteză proteică mai scăzută, absorbție slabă sau supraproliferare bacteriană secundară atrofiei vilozităților intestinale.

Evaluarea nutrițională
Pentru a face evaluarea nutrițională a pacienților, nu aveți nevoie de o ecuație specială; este suficient să faceți examenul fizic și să observați câtă paniculă adipoasă a pierdut pacientul în jurul ochilor.

O măsurare obiectivă și ușoară este raportul greutate curent/greutate obișnuit x 100:

Adică, o pierdere de 15% corespunde unei malnutriții ușoare până la moderate, iar acest lucru este grav dacă există o pierdere de peste 25% din greutatea corporală normală.

Se folosește și măsurarea proteinelor serice, inclusiv a albuminei, dar determinarea acesteia se face cu greu, deoarece durează până la trei săptămâni. În general, cele studiate sunt proalbminele și dacă vrem să fim mai specifici, mai ales atunci când facem cercetări, sunt analizate proteinele de legare, care au un timp de înjumătățire foarte scurt.

Selectarea căii de alimentare

În primul rând, trebuie să se stabilească dacă suportul nutrițional va fi pe termen lung sau scurt, iar punctul limită este de trei săptămâni.

În cazul hrănirii pe termen scurt (3 săptămâni sau mai puțin):

Dacă pacientul urmează o laparotomie exploratorie, s-ar putea face o gastrostomie cu ac sau o jejunostomie standard, dar dacă va avea nevoie de ea doar câteva zile, nu ar fi logic să mai facă o gaură în intestin sau orice alte viscere goale . În echipa noastră folosim tuburi nazoenterice în aceste cazuri.
Dacă pacientul nu merge la laparotomie și se află în terapie intensivă, poate fi hrănit prin NGS sau oro-gastric sau cu tuburi mai mici.

Dacă perioada de hrănire va fi foarte lungă (mai mare de 3 săptămâni):

Dacă pacientul nu merge la laparotomie, pot fi luate în considerare gastrostomia endoscopică percutană (PEG) sau jejunostomia endoscopică percutană (PEJ).
La pacienții supuși laparotomiei, poate fi instalată o gastrostomie sau o jejunostomie chirurgicală, în special la cei cu un scor Glasgow foarte scăzut sau care sunt prostrați sau cu depresie neurologică.

Selectarea tubului sau sondei

Pentru a alege corect tubul este necesar să cunoașteți avantajele și dezavantajele fiecăruia dintre ele.

Tuburile nasogastrice și oro-gastrice

Există diferite dimensiuni, pentru copii și adulți.
Sunt așezate foarte ușor
Permit toate tipurile de hrănire.

Nu pot fi utilizate la pacienții cu coagulopatie severă.
Nu pot fi utilizate în prezența fracturilor faciale sau nazale, din cauza riscului de meningită secundară infiltrării bacteriene prin fracturi.
Risc de sinuzită. (Personal, nu am văzut prea mult, dar a fost comunicat.)