Managementul nutrițional al bolii celiace

Boala celiacă este o cauză majoră de malabsorbție în copilărie. Se caracterizează printr-o intoleranță totală și permanentă la gluten care conține fracțiunea proteică a grâului și a altor cereale. Patogeneza bolii este multifactorială și are un tablou clinic variat, în care predomină simptomele de malabsorbție și malnutriție. Dieta fără gluten este cea mai importantă parte a terapiei, pe lângă abordarea deficiențelor nutriționale. Se face o recenzie a managementului alimentar și a educației nutriționale a pacientului și a familiilor acestora, cu accent pe alimentele care pot conține gluten într-un mod mascat.

Cuvinte cheie: boală celiacă, dietoterapie, educație nutrițională.

Boala celiacă este cunoscută de medici încă din cele mai vechi timpuri și este evident că acest lucru este cazul, deoarece grâul este unul dintre cele mai vechi alimente folosite de om pentru hrană. În secolul al XIX-lea, Dr. Samuel Gee a furnizat o descriere clinică excelentă și a recomandat un tratament dietetic pentru o boală diareică pe care a numit-o boala celiacă. Determinarea cauzei și terapia dietetică au avut loc numai cu studiile doctorului W. R Dickes, un medic pediatru olandez, care în timpul celui de-al doilea război mondial, a retras pâinea din dieta unui grup de pacienți cu boală. Simptomele s-au îmbunătățit și la reintroducere, complicațiile bolii au fost observate din nou.

Cel mai mare progres în înțelegerea bolii a avut loc cu dezvoltarea instrumentelor pentru biopsia intestinală de către Shiner, Crosby și Kugler, care au confirmat observațiile lui Paulley privind aplatizarea mucoasei intestinale la exemplarele obținute chirurgical.

Această boală se caracterizează prin intoleranță totală și permanentă la o proteină conținută în gluten, fracțiunea proteică din grâu, orz, ovăz și secară, care afectează direct intestinul subțire. Manifestările clinice și modificările acestui organ se îmbunătățesc după eliminarea cerealelor din dietă. 1

Debutul bolii este de obicei între 6 luni și 2 ani de la introducerea acestor cereale în dietă. Patogeneza bolii celiace este multifactorială. Boala este cauza diareei cronice, malnutriției, malabsorbției, durerii abdominale, pierderii în greutate și tulburărilor de creștere. Există studii care arată un răspuns insuficient la hormonul de creștere.

Dieta fără gluten este cea mai importantă parte a terapiei pacientului, pe lângă tratarea deficiențelor nutriționale. Împlinirea sa este pe viață.

Îngrijirea psihologică și educația pacientului și a familiei sunt vitale. Nu ar trebui să aibă restricții în viața de zi cu zi, ar trebui să participe la activități școlare, sportive și culturale adecvate vârstei lor. Trebuie să-l învățăm să trăiască cu boala sa, astfel încât obiceiurile alimentare pe care le dezvoltă sunt de o mare importanță. Este necesar să oferim educație alimentară atât pentru el, cât și pentru rudele sale. 1-4

PATOGENIE

Se știe că trei componente interacționează în patogenie:

Toxicitatea anumitor cereale.
Predispozitie genetica.
Factori de mediu.

Tulburarea apare numai după expunerea prelungită la proteina glutenică, care se găsește în grâu, secară, ovăz și orz. Se sugerează că există o predispoziție genetică din următoarele motive:

a) Până la 2% -5% dintre rudele de gradul I suferă de enteropatie simptomatică sensibilă la gluten;
b) Până la 10% din rudele de gradul întâi prezintă leziuni asimptomatice ale mucoasei intestinului subțire, compatibile cu această tulburare;
c) Această boală este asociată cu anumite antigene leucocitare umane (HLA), cum ar fi B8, DR7, DR3 și DQW2.

Este probabil ca factorii de mediu să influențeze expresia acestei predispoziții genetice:

a) Un indice de discordanță de 30% a fost descris la gemenii univitelini,
b) Se observă o discordanță de 70% între frații cu HLA identic.
c) Vârsta de debut variază între frați.
d) Simptomele pot fi declanșate de intervenția gastro-intestinală, sarcina, utilizarea de antibiotice sau o boală diareică concomitentă

Răspunsul imun la gluten provoacă atrofie viloasă, hiperplazie criptă și deteriorarea suprafeței epiteliului intestinal subțire. Leziunea este cea mai mare în porțiunea proximală a intestinului subțire și se extinde distal variabil. Această ultimă observație explică, fără îndoială, de ce gradul de simptome și semne de malabsorbție variază în rândul persoanelor cu enteropatie sensibilă la gluten. Scăderea zonei intestinului subțire și creșterea relativă a celulelor epiteliale imature determină o scădere a capacității de absorbție și digestie. Secreția pancreatică este scăzută datorită nivelurilor serice reduse de colecistochinină și secretină. 1-3,5-7

MANIFESTARI CLINICE

Modul de prezentare a acestei boli este variabil, deși în majoritatea cazurilor începe cu diaree. La alții, vărsăturile sunt singura manifestare. Anorexia este frecventă și poate fi principala cauză a pierderii în greutate sau a lipsei de creștere în greutate.

Sugarii cu enteropatie sensibilă la gluten sunt adesea blândi, iritabili, nefericiți și greu de confortat.

Pot apărea dureri abdominale recurente asociate cu flatulență și balonare. Scaunele voluminoase sunt în general descrise, dar constipația este prezentă ocazional. Anemia este cauzată de malabsorbția fierului, acidului folic și a vitaminei B12.

O treime dintre copiii cu boală celiacă nou diagnosticată suferă de insuficiență pancreatică, care de obicei se remite în primele luni de tratament.

Poate fi asociat cu diabet zaharat, artrită reumatoidă cronică sau sindrom Down. 1,2,4,6,8,9

DIAGNOSTIC

Anticorpii IgG antigliadin și IgA antigliadin sunt prezenți în boala celiacă netratată, dar nu posedă suficientă sensibilitate și specificitate diagnostică. Anticorpii IgA endomiziali au o sensibilitate și specificitate de 100%.

Cu toate acestea, diagnosticul se bazează pe constatările histologice ale biopsiei intestinului subțire, un test care ar trebui efectuat dacă există o suspiciune bine întemeiată de enteropatie sensibilă la gluten sau dacă se observă anticorpi endosomali serici.

Cea mai strictă abordare diagnostică este aceea de a arăta că rezultatele biopsiei revin la normal la 1-2 ani după începerea unei diete fără gluten, reintroducerea unei diete fără gluten și repetarea biopsiei. Această abordare este în prezent rafinată, deoarece este posibil să se demonstreze conversia anticorpilor în timp ce pacientul urmează o dietă fără gluten, necesitând doar o primă biopsie a intestinului subțire. 1-3,5,10-12